Le
docteur Maurice Ravey, interne de la promotion 1967,
Chef de Clinique en Chir B puis chirurgien vasculaire
et orthopédique à Epinal vient, à l'aube de sa retraite, d'écrire un très beau mémoire
décrivant de façon très agréable son vécu médical.
La première partie (Des rêves aux réalités)
concernait toute sa formation médicale, en particulier de l’Internat et du
Clinicat.
Cette
seconde partie (Les réalités sans les rêves) qui complète la première, présente
son activité de chirurgien à Epinal.
Je me suis permis d’adapter légèrement ce document en lui intégrant un
sommaire qui facilitera aux lecteurs un accès plus rapide à la période qui les
intéresse.
Bernard
Legras – octobre 2017
De Fil en aiguille
Deuxième partie
Les réalités sans les rêves
Epinal
1976 - 2014
SOMMAIRE
Chronique d'une carrière hospitalière
Acteur et Observateur à la fois.
Sociétaire d'une
équipe de Chirurgie
Sociétaire d'une équipe soignante.
Sociétaire d'un Centre
Hospitalier
Sociétaire d'un univers administratif
Chronique d'une tranche de vie d'un
hôpital
Destination : retour case
départ
Un partenariat purement public.
Que choisir ?
Trouver
une situation en CDI devient un souci d'autant plus prégnant que s'approche le
terme du CDD en cours : de nos jours, tout le monde sait cela parfaitement, les jeunes comme ceux
qui le sont moins. Mais la modernité se situe davantage dans le vocabulaire que
dans l'incertitude, en rien une nouveauté, quand elle se trouve liée à des
étapes décisives de l'existence. Somme toute, l'Internat et le Clinicat ne sont
que des CDD, censés déboucher sur des
situations espérées pérennes pour l'avenir.
En
cette année de grâce 1976, me voici donc à nouveau à la croisée des chemins. La
voie est connue : celle de la chirurgie générale enrichie d'une double orientation, vasculaire et ostéo-articulaire.
L'orientation, vers l'Hôpital Public ou la Clinique Privée, reste à préciser.
La ville où se fixer pose tout autant question, une question se confondant avec
la précédente.
Le choix pour une installation définitive, ou attendue comme telle,
tient à la conjonction de ce que l'on veut et souhaite autant que des
opportunités du moment ; de ce que l'on ne veut pas aussi.
Pour ma part, poursuivre au CHU était totalement exclu ; outre
l'absence de poste le permettant, je n'en éprouvais aucune envie. Si le travail
en équipe me convenait, la dépendance découlant de rapports hiérarchiques me
devenait de plus en plus pesante. Ne dit-on pas qu'il est préférable
d'être le premier dans son village que le second à Rome ? Voilà une maxime
qui tisse un lien inattendu entre patriciens d'antan et praticiens
d'aujourd'hui !
Autre
piste mise de côté : me poser esseulé en privé à Nancy. J'ai trop vu
d'âmes brillantes végéter pour avoir fait ce choix, naviguant d'une clinique à
l'autre, tributaires d'associés et de correspondants incertains, soumis à des
concurrences où l'argent le dispute aux compétences.
De ce fait, et assez naturellement, mon penchant se faisait pour une place « en périphérie » :
une terminologie toujours actuelle selon laquelle le CHU serait le centre d'un
univers, autorisant ceux qui en sont à quelque condescendance vis-à-vis de ceux
qui en sont éloignés, mais supposés malgré tout graviter autour. J'étais
convaincu que trouver un point de chute me convenant au sein de la région Est
devait être possible ; sans doute autant par fidélité à mes racines et
attaches lorraines qu'en raison d'un manque de goût à m'exiler. Alors, une
seule solution pour connaître et se faire connaître :
Remplacer
Remplacer pour prospecter, pour se frotter à des réalités différentes
de celles vécues en CHU, pour approcher celles bien concrètes à affronter comme
nouvel installé ; pour se confronter également à des mises en situation où
l'on s'engage personnellement sans autre recours que soi-même. Et, soyons
honnêtes, comme moyen appréciable et bienvenu pour « mettre du beurre dans
les épinards » ; au prix cependant d'y consacrer une part de ses
congés et les rares week-ends libres de garde dans son service.
Mon premier remplacement, ce fut à Verdun. « En terra non incognita », pour y avoir vécu deux ans quand la
famille du Commandant Ravey demeurait Quartier
Bayard. Mon temps était partagé entre la Clinique St. Joseph et l'Hôpital St.
Nicolas son voisin, les docteurs Boquet et Durand
officiant aux deux endroits ; en réalité, davantage dans la première que
dans le second. Mon premier contact avec
le bloc opératoire de l'hôpital fut pour l'ostéosynthèse d'une fracture sous-trochantérienne
du fémur. Si je fus séduit par la bonne volonté du personnel, je le fus moins
par la table orthopédique tenant de l'antiquité ; quant au contenu des
boîtes, le constat tint de la consternation : pas un davier semblable à
l'autre, pas de moteur pour pour forer les trous de
vis mais une simple chignole à main ! Comme en 14 ! Peu après, je fus
conduit à réaliser une première pour moi, à savoir opérer en urgence extrême
une rupture de rate chez un enfant de sept ans victime d'une chute de vélo, et
sans autres arguments que cliniques. Au fil du temps, et sous la pression des
chirurgiens remplaçants successifs, les conditions matérielles et techniques
s'améliorèrent notablement.
Je revins régulièrement à Verdun, assuré d'y faire une chirurgie
intéressante et dans des conditions plutôt agréables. J'y rencontrai un
anesthésiste d'une gentillesse et d'un dévouement incroyables, atteint d'un
lymphome qu'il savait devoir l'emporter sous peu ; il travaillait sans
rien laisser paraître, veillant à organiser ses absences pour suivre sa
radiothérapie à Nancy de manière à
pénaliser le moins possible les programmations opératoires ! De sa
façon d'être émanait une impression de sérénité impressionnante ; en son
for intérieur, qu'en était-il vraiment ?
Par
un curieux concours de circonstances, Cl. Lorenzini
s'installa à la Clinique à son départ de Nancy. Il me sollicita avec insistance
pour que je l'y rejoigne. Après mûre réflexion, les charmes de la Meuse
paresseuse et les doux reliefs qu'elle traverse ne m'ont pas suffisamment
convaincu. Précisons toutefois qu'une rénovation complète de cet établissement
vieillot s'annonçait incontournable, conditionnant même sa propre survie à
moyen ou long terme ; un argument qui
pesa pour faire pencher la balance.
Progressant
vers le sud, j'explorai Commercy ; après la cité des dragées, celle des
madeleines. L'architecture de la Clinique de la Providence dans son classicisme
n'avait rien de comparable avec l'élégance du Château du Roi Stanislas. Le père
Grumillier, le propriétaire des lieux, y travaillait
en solitaire, régnant seul de ce fait sur la chirurgie de ce coin de
Meuse ; avec, pour le seconder, une seule anesthésiste, d'une
disponibilité totale et entièrement dévouée à la cause de son établissement. La
succession était programmée au bénéfice de son fils Patrick, lequel était en
début d'internat à Nancy. Ce dernier, quand il en fut le maître, se battit
corps et âme pour la survie de sa clinique ; mais la fin du 20ème siècle,
avec ses cortèges de réglementations et contraintes nouvelles pesant sur les
établissements de santé, en eut raison comme nombre de ces petites structures
esseulées.
Un
crochet vers l'ouest mène à Bar-le-Duc, ville de préfecture réputée pour ses
confitures de groseilles épépinées et la Bergère de France (selon l'image
d'Epinal). La Clinique du Parc était un établissement neuf, servie par deux
solides chirurgiens, les docteurs Beaudoin et Bouchot. J. Préaut
était sur les rangs pour y développer un pôle orthopédique ; les habitants
du Barrois furent chanceux de bénéficier de sa rigueur et de ses compétences,
d'autant, qu'avec ses associés successifs, il sut faire de cette clinique une
structure incontournable pour mieux en garantir la pérennité.
A la faveur de divers remplacements en médecine générale antérieurs, j'avais déjà parcouru de long en large les routes départementales et les chemins vicinaux du nord-meusien profond, autour de Stenay et Montmédy. Mes reconnaissances dans les divers recoins du département de la Meuse ont donc été des plus sérieuses ; et au final, sans prise d'option pour m'y établir.
Mon
tourisme chirurgical me conduisit à la découverte d'autres places du
nord-lorrain. Je passe sur un week-end d'ennui à Villerupt pour permettre au
chirurgien local de se détendre en pourfendant le sanglier.
Un
temps, j'ai bien fréquenté Thionville. Les remplaçants, toutes spécialités
confondues, œuvrant dans l'une ou l'autre des trois cliniques de la ville,
étaient tous logés à la même enseigne : à l'hôtel Le Concorde, au 15ème
étage d'une tour au cœur de la ville. En soirée se retrouvait, au bar ou pour
le dîner, une petite colonie médicale majoritairement nancéienne ;
l'occasion entre autres de se refiler des adresses et les créneaux à pourvoir ça et là.
Très
instructifs, ces remplacements thionvillois.
A la Clinique Notre-Dame, propriété d'une
congrégation religieuse, le secteur d'hospitalisation était divisé en trois
classes, selon un système hérité du passé germanique de l'Alsace-Moselle. La tarification des actes opératoires se trouvait en effet
tributaire de la qualité d'hébergement choisie ; tenant de l'aumône pour
la classe 3, avec chambre commune et décor monacal, pour les pauvres ;
plus raisonnable en classe 2 ; beaucoup plus raisonnable en classe 1, avec
chambre individuelle, vue sur le parc, et sans doute la serviette autour du cou
pour déjeuner. Les menus variaient-ils selon les classes ? Je ne sais. Par
contre, j'atteste que la chirurgie était faite pareillement, sans différence de
classes.
A Ste-Elisabeth, dite encore
« Clinique des Yeux », l'anesthésiste étonnait par son don
d'ubiquité. Ainsi, pendant que j'opérai pour une cholécystectomie, il assura
deux, voire trois, chantiers opératoires simultanés, seul, sans l'aide
quelconque d'une infirmière, anesthésiste ou non ; de temps à autre, il
passait sans s'attarder, question de vérifier que son anesthésie en pilotage
automatique était exempte de soucis.
Mon semestre en Urologie à peine
derrière moi, je m'autorisai à remplacer un confrère de cette spécialité ;
inconscience de la jeunesse ! Il est vrai que le travail demandé était
principalement de consultation, facilité par une assistante chargée par
ailleurs d'effectuer les urographies par voie I.V., un bon fonds de commerce.
L'activité opératoire attendue du remplaçant était minimaliste ;
heureusement d'ailleurs, tant par les négociations à mener pour dénicher un lit
dans une des cliniques qu'en raison des conditions anesthésiques et matérielles
offertes.
Au
final, je n'ai pas trouvé de point d'accroche dans ce coin de Moselle.
La
tentation fut forte à un moment donné de dépasser les limites de la Lorraine.
En cause, la polyclinique de Chaumont. J'en fis la découverte par l'entremise
d'un de ses kinésithérapeutes. Une structure neuve, répondant aux critères
architecturaux de la modernité, concentrant en elle et autour d'elle une
brochette de spécialistes : une proposition séduisante à maints égards. L'anesthésiste
qui semblait en être un actionnaire essentiel gérait aussi l'hémodialyse ;
une âme de financier, ce confrère. Son élégant manoir où il m'invita avait
aussi de quoi laisser songeur. En définitive, le côté « fric » de
l'affaire autant que les charmes relatifs de la Haute Marne me firent renoncer.
Il est vrai qu'une autre perspective se discutait au même moment.
Les Vosges ne furent pas oubliées dans mes
prospections.
J'ai fait quelques incursions dans deux des trois cliniques que
comptait Epinal alors. L'austérité des Sœurs issues d'une congrégation
portugaise et formant le noyau dur des personnels soignants avait de quoi
refroidir le jeune chirurgien de passage. Aux deux endroits, à côté de la
chirurgie polyvalente figurant comme leur activité essentielle, persistait une
petite unité d'obstétrique ; les césariennes revenaient au chirurgien de
garde, quelle que fut sa spécialité propre ! Pour moi, à éviter
L'hôpital de Vittel m'eut à son service à plusieurs occasions, principalement en dépannage en raison d'un sérieux problème de santé de l'un des deux chirurgiens, lesquels étaient d'ailleurs en situation de conflit permanente. Le secteur chirurgical était plutôt bien doté pour un établissement de cette importance, mais l'activité s'y faisant n'avait rien de transcendant. J'y retrouvai J-Y Hesse, alors assistant dans le service de Néphrologie du Pr Gross : un pied-noir ayant fui Alger et à qui on proposa Vittel pour y créer l'unité de dialyse pour insuffisants rénaux des Vosges. Jean-Yves fut un ami et compagnon de route au CH d'Epinal, premier chef de clinique de ma génération à y poser ses pénates.
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De ces expériences plus ou moins probantes et parmi les plus significatives, la question initiale « Que choisir » vient se doubler aussitôt d'une seconde, aussi essentielle :
Comment choisir ?
Sur quels critères établir une décision et selon quelles
priorités ?
En approchant ainsi diverses modalités de la pratique chirurgicale hors du cocon hospitalo-universitaire, les réalités s'imposaient aux rêves. Les surprises comme les sujets d'étonnement n'ont pas manqué, alimentant quelques doutes, brisant quelques-unes de mes fragiles certitudes. En hôpital périphérique, on était loin de la panacée ; en clinique privée, loin de tout eldorado. Quelques constantes communes à ces deux mondes, censés pourtant s'opposer, me sont apparues comme des vérités.
Premier
constat : la rigueur dans la sécurisation des gestes chirurgicaux ne
figurait pas comme un souci systématiquement prioritaire ; elle faisait
plutôt figure de part variable.
Deuxième
constat : l'isolement relatif et assez systématique du chirurgien dans son
exercice. Une évidence s'il travaille effectivement seul, par choix ou par
nécessité ; une même réalité s'il participe d'un groupe où chacun vit
séparément dans sa sphère quand ce n'est pas en conflit avec son voisin. Une association
ne fait pas obligatoirement une
équipe ; elle ne le devient qu'au gré d'un état d'esprit capable de
rapprocher ou réunir authentiquement ses membres. Une situation loin d'être la
généralité à ce que j'avais pu appréhender !
Pourtant, troisième constat et autre évidence : un chirurgien seul n'est rien. Il est tenu par des rapports de dépendance dont il lui faut bien s'accommoder ; pour son outil de travail, à commencer par un bloc opératoire, des lits, les personnels afférents ; vis-à-vis d'autres spécialités, à commencer par l'Anesthésie-Réanimation et l'Imagerie Médicale ; vis-à-vis d'un réseau de correspondants afin de se garantir une clientèle pérenne. En privé, être propriétaire, actionnaire ou locataire de ses lieux d'exercice crée une dépendance supplémentaire, au plan financier ; en public, cette dépendance est administrative, mais aussi économique.
Au final, deux critères essentiels émergent pour qui veut poser sa plaque. Le rapport à l'argent est permanent, qu'on le situe au premier rang ou non ; seul la position du curseur peut varier selon les besoins qu'on en a, pour travailler comme pour en vivre. La manière de s'allier à son environnement tient d'un second curseur, à positionner sur une échelle allant de l'action parfaitement solitaire au travail d'équipe étroitement solidaire. Reste peut-être l'essentiel avant de se poser : la part de risque acceptée et les opportunités à repérer pour s'en saisir à temps voulu.
Destinée : Epinal
Mon atterrissage au Centre Hospitalier d'Epinal (C.H.E.) a été la conséquence d'une double rencontre valant opportunité unique.
La première rencontre se déroula à Lunéville, au cœur du Jardin des Bosquets,
un espace de nature offrant sa perspective de verdure et de parterres fleuris à
son merveilleux château, justifiant du titre de « Petit Versailles
Lorrain ». Nous y promenant en famille, poussette en avant, nous tombâmes
au hasard d'une des allées sur Pierre Poisson et sa petite famille, poussette
également de sortie. Après les échanges d'usage au sujet de nos incomparables
progénitures, la discussion en vint aux projets d'avenir des uns et des autres.
Me concernant, j'étais alors en pourparlers avec la clinique de Chaumont.
Pierre évoqua alors avec enthousiasme son plan en cours sur Epinal. Il
conjuguait en effet ses fonctions de Chef de Clinique dans le service nancéien
de Chirurgie Infantile avec un rôle de
chirurgien intermittent et intérimaire dans l'hôpital de ladite ville ; il
concentrait chaque semaine en deux ou trois jours un maximum d'interventions,
mettant sur les genoux les personnels, l'anesthésiste en particulier, Bernard Martin, nouveau venu dans cet
établissement : lui qui pensait y trouver un job tranquille !
Et de raconter l'état d'abandon du service de chirurgie de cet hôpital. Il était cogéré par les trois chirurgiens de la Clinique Notre-Dame, mais de loin et en y assurant une présence à temps moins que partiel : somme toute, dans la norme du moment, comme pour nombre d'hôpitaux équivalents soumis à la mainmise d'un secteur privé dominant. Leurs visites étaient dites se faire « en command car » pour en traduire le caractère vite expédié. Se trouvaient dans les lits une large palette de déshérités et un lot de patients dont l'état ne rendait pas possible ou souhaitable leur transfert dans leur clinique ou éventuellement à Nancy. Pour tout dire : une friche chirurgicale à mettre en valeur, une terre vierge à exploiter. De quoi satisfaire l'âme humanitaire de Pierre, son esprit pionnier, son goût pour les challenges improbables, son énergie missionnaire... Une sorte de Far West chirurgical dans un hôpital qui aurait à peine dénoté dans un pays du Sahel... Sa détermination pour une structure publique plutôt que privée était d'ordre philosophique. Elle trouvait un écho et un renfort dans celle du directeur d'alors, Mr Mansuy, décidé à tout mettre en œuvre pour relever cet hôpital. Pierre me dit sa conviction que le pari était jouable. Il sut tout d'abord me rappeler que l'air du temps était dans le développement des hôpitaux périphériques pour leur donner une place dans le système de soins qui ne soit plus qu'anecdotique. Dans son enthousiasme, il me fit surtout valoir que si j'acceptais d'apporter mes complémentarités à ses pôles d'excellence comme d'ajouter ma volonté à la sienne pour créer du neuf à partir du néant existant, ce pari ne pouvait être que gagné. Sa foi, ses arguments avaient de quoi faire mouche !
La seconde rencontre eut lieu peu
après, dans le bureau des Assistants, en Chir. B. Je
me trouvai, à sa demande, face à Mr Mansuy, ce
directeur dont Pierre m'avait fait l'éloge ; un personnage d'allure frêle,
à l'élégance sobre mais portant nœud papillon, à l'éloquence concise, au parler
direct.
Avec sa canne à pommeau argenté
en guise de bâton de pèlerin, il s'imposait de faire le voyage de Nancy pour
entrer en contact directement et personnellement avec une série de Chefs de
Clinique, ayant en tête le pari d'en mobiliser ainsi quelques-uns pour relancer
la dynamique de son hôpital. Ce rôle de commis voyageur à fin de jouer les
sergents recruteurs a toujours étonné à qui je rapportai ces faits ; comme
s'il avait dérogé à la noblesse de sa fonction directoriale, comme si ce
démarchage tenait de l'abaissement. Avec mes collègues, nous reconnaissions
plutôt à ce petit homme à l'énergie communicative une forme de mérite et de courage pour servir
une volonté à se battre au bénéfice d'un établissement dont il avait fait son
affaire personnelle ; comme étant sa propre entreprise.
Son discours était simple :
un hôpital, ce sont d'abord des médecins qui le portent, avec leurs compétences
et leur technicité. En entrepreneur avisé, sa mission première était d'en
recruter en puisant là où étaient censés être formés les meilleurs. D'ailleurs,
le choix de ses rencontres n'était pas le fruit du hasard ; il réservait à
son agenda des rendez-vous avec des interlocuteurs dont il savait par
informations et recoupements qu'ils possédaient les qualités recherchées.
Lesquels interlocuteurs ne pouvaient qu'accorder davantage de crédit à ses
engagements du fait même de sa démarche singulière. Le premier d'entre eux
étant qu'il se chargeait personnellement de la stratégie et des questions
logistiques pour garantir les moyens nécessaires aux praticiens acceptant de le
suivre ; en financier confirmé, il faisait son affaire des problèmes
d'argent.
Sa philosophie était sans
ambiguïté ; elle se résumait dans cette phrase : « un hôpital
actif, ce doit d'abord être de la technique ! ». Si l'investissement
premier à consentir devait l'être sur
les hommes (et les femmes, bien sûr), le second se devait d'être concentré sur
les équipements et services jugés comme s'imposant dignement pour un hôpital de
la dimension propre au sien. Le retour sur investissement se fera par
l'implication des spécialistes nouvellement recrutés dans un cadre
nécessairement temps plein qu'il leur promettait épanouissant. Voilà pour sa
politique tirée de ses convictions. Ceci étant, à l'usage, il saura aussi se montrer
manipulateur ce qu'il faut, quand ses intérêts, confondus avec ceux de
l'établissement, pouvaient le commander.
Lors de notre entretien, il pouvait se prévaloir d'un palmarès fort honorable, ayant déjà à son actif les venues de Bernard Martin en anesthésie, Jean-Yves Hesse pour organiser la Médecine Interne, Jean-Pierre Saulnier pour relancer la Cardiologie ; quant à Pierre Poisson, il l'avait déjà bien ferré.
Avant de me déterminer, un examen sur site s'imposait ; avec en conséquence quelques remplacements à la clé. Ce fut d'abord en alternance avec les venues de Pierre, puis en y passant une partie de mes vacances d'été 1976 ; bénéficiant de la mise à disposition d'un appartement au troisième étage d'un immeuble jouxtant l'hôpital et dont le rez-de-chaussée était occupé par le couple directorial, je vins avec femme et enfants. Une manière habile de faire apprécier les charmes de la Cité des Images et de ses environs au-delà du seul périmètre hospitalier ; et par là-même d'impliquer mon épouse dans la décision finale.
C'est ainsi que de fil en aiguille le
département des Vosges s'enrichit de cinq nouvelles âmes par l'immigration dans
sa ville de préfecture en septembre 1976 de Laurence, Jean-Noël, Antoine,
Françoise et Maurice Ravey.
Chronique d'une carrière
hospitalière
De fil en aiguille, qu'en est-il été de
mon pari ?
De l'image éthérée du chirurgien qu'en
avait eue l'étudiant puis l'Externe et l'Interne que je fus, qu'en a-t-il été au fil des
réalités vécues ?
Ces
questions, apparemment simples, se manifestent inévitablement maintenant que je suis sorti de la vie dite active.
Par contre, y répondre n'est pas
simple. Il est vrai qu'une vie professionnelle ne peut se rétrécir à un ticket
de PMU ou se comparer à une partie de loto. Comme il est vrai que des zones
d'ombre peuvent alterner ou se mêler à des zones de lumière, il en a été sans
doute également de mon parcours chirurgical : encore que l'ombre n'est que
par le fait de la lumière.
Dans le rôle de chroniqueur que je m'accorde au présent, je tends à considérer ma propre histoire à partir d'un moi dédoublé. Parce que j'en ai été l'acteur, c'est évident. Parce que je me suis simultanément trouvé en position d'observateur d'un monde dont je fus et de ses mutations, et de ce fait l'observateur de moi-même au sein de ce monde qui fut si changeant. En y ajoutant une seconde distinction : entre la chirurgie telle que je l'ai vécue d'une part, et l'institution hospitalière dont j'ai été l'hôte, analysée selon ma perception, d'autre part ; je prends alors le risque d'être taxé doublement schizophrène. Eh bien soit ! Ceci étant, si j'individualise ces divers registres pourtant communs à moi-même, j'atteste mon hygiène mentale par le souci réfléchi d'isoler la part d'affectivité pouvant nuire à celle recherchée d'objectivité.
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Acteur et Observateur à la fois.
Mais de temps à autre, plus l'un que l'autre
Acteur. On peut l'être de deux façons en raison de deux définitions possibles.
1
– En étant chargé d'un rôle, de jouer un personnage porteur d'un texte. Un
artiste.
Dans
un cadre donné et dont il n'est pas le metteur en scène, on attend de celui-ci
qu'il raconte une histoire selon sa façon d'être et son état d'âme du moment
pour exprimer une vérité.
Pour le texte, et pour commencer, celui
commis pour habiller mes propos tenus publiquement le 7-3-1987 conviendra
parfaitement. Ce fut en présence de Ph. Seguin, alors Ministre des Affaires
sociales et de l'Emploi, ainsi que devant
la communauté hospitalière
spinalienne réunie à la faveur de la remise des insignes dans l'Ordre
National du Mérite à P. Poisson, M. Lestrat, J.L. Pernet et moi-même. Je le
reprends par commodité, mais pas seulement : les idées alors émises avec
les mots pour les servir sont restées ma propre vérité jusqu'au dernier jour de
mon exercice chirurgical en juin 2014.
En introduction, je dis mon étonnement
pour cette distinction : « Je
pensais qu'à cet effet il fallait une certaine ancienneté et justifier de
mérites exceptionnels. Je croyais n'avoir ni
la première ni les seconds. Vous avez estimé qu'exercer de nos jours la
chirurgie, en hôpital général, et à l'hôpital d'Épinal plus spécifiquement,
devait être particulièrement méritant. J'aurais donc mauvaise grâce à prétendre
le contraire ! » Ce qui pouvait
passer alors pour une boutade sympathique se traduira en conviction de plus en
plus assurée à mesure que ma carrière s'avancera : j'aurai l'occasion de
le rappeler lors de mon départ officiel.
Poursuivons :
« Nos
contemporains, pourtant sourcilleux en matière de privilèges, en concèdent volontiers un à nous autres Chirurgiens :
celui d'attenter intentionnellement et en toute légalité à l'intégrité
corporelle de nos semblables. C'est parce que notre ambition est de soulager,
restaurer une fonction, surmonter ou reculer l'échéance fatale que la société
nous donne ce pouvoir, ce pouvoir n'existant en fait que de l'exercice de
devoirs. Trop souvent perçus seulement comme des techniciens, nous restons
avant tout des médecins ; nos mains, avant d'être celles qui réparent ou qui
traitent, sont celles qui examinent et explorent avant d'agir, sont celles qui
posées sur la main du vieillard ou la tête de l'enfant cherchent à rassurer et
à apaiser. »
«
Notre responsabilité tient tant par l'espoir que nous suscitons que par le
risque que notre action peut produire. Cette action, pour satisfaire, oblige à
la synthèse d'au moins quatre éléments :
- une connaissance : un savoir et
un savoir-faire, qui se doivent d'être vastes et évolutifs,
- une rigueur : pas le synonyme
d'austérité, mais celle qui liée à une méthode rend notre geste à la fois
efficace et élégant ; celle d'ordre intellectuel et moral qui conduit à la
bonne décision en toute honnêteté. Cet esprit de rigueur s'impose par ailleurs
à tout notre environnement.
- un esprit d'humilité : le péché
d'orgueil est une tentation quotidienne en raison de notre pouvoir à corriger
nombre de désordres physiques. En fait, nos actes, voire nos audaces, ne sont
réalisables qu'en raison des possibilités fabuleuses de l'organisme humain à les
tolérer ou intégrer leurs effets, de réparer ou compenser ceux de nos
agressions. Ailleurs, c'est notre impuissance face à certains errements de la
biologie ou de la physiologie, quels que soient nos efforts et nos moyens
techniques, qui nous rappelle que nous ne savons et ne pouvons pas tout ; et
pour ce qui est de ce que nous savons et pouvons, les échecs parfois rencontrés
sont là pour nous pousser à la remise en cause.
-
le doute : pas celui qui paralyse, mais celui source de réflexion et de
recherche, celui qui excite le sens critique. Le développement des technologies
modernes de diagnostic n'empêche que le chirurgien reste un homme
« incertain », sa conduite s'apparentant plus à celle d'un juré qui
se détermine selon son intime conviction, preuves certaines à l'appui ou non,
qu'à un simple comportement mathématique. Ce doute est présent à toutes les
étapes de l'action chirurgicale, qu'il s'agisse :
de comprendre, le malade et sa maladie,
de concevoir, un diagnostic ou un
traitement,
de choisir, décider–faire ou ne pas
faire–quoi faire–,
enfin d'assumer ces choix et leurs
conséquences. »
J'enrichirai
aujourd'hui ce propos d'un autre, et que je tenais volontiers à mes internes.
La Chirurgie, pour éviter les déconvenues, demande le respect constant et
absolu d'un ordre de priorités selon une
dégressivité univoque :
en un : un savoir et un savoir-faire
en deux : un pouvoir-faire,
en trois, et en trois seulement : le
vouloir-faire.
Sans
pouvoir faire, même si l'on sait, on ne fait rien ; c'est admis.
Vouloir faire sans pouvoir, ou pire, sans savoir, c'est inadmissible. La bonne volonté sans les moyens, ou pire, sans la compétence, est un danger; quand elle n'est pas jugée comme répréhensible. Si, placé dans cette situation, vous êtes à l'origine d'un événement indésirable ou d'un accident, ne soyez pas surpris de vous trouver encadré du juge et du journaliste et vous voir condamné avant même que de pénétrer dans le prétoire !
La
conclusion de mon intervention fut une allusion
à la tentation que j'éprouvai comme beaucoup de médecins hospitaliers
d'alors de filer dans le privé en raison de réformes (lois Ralite de 1982) aux
effets délétères sur les équipes
soignantes :
« Comme beaucoup, la tentation a été forte de quitter un navire hospitalier bien malmené. Si j'ai choisi une deuxième fois l'hôpital d'Épinal, je le dois à la force des liens unissant les membres de notre équipe chirurgicale ; l'amitié y compte pour beaucoup. La même vision que nous avons de nos devoirs et le partage permanent des idées et des soucis tels que nous le pratiquons constitue de surcroît une richesse qu'il convenait de privilégier à tout autre considération. J'ai la prétention d'affirmer que la préservation de cette équipe aura été une autre chance pour cet hôpital. »
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La Chirurgie étant une chose sérieuse, j'en ai parlé sérieusement ;
trop peut-être. Car pour ceux qui l'ont bien connue, le sentiment et l'affectif
se mobilisent aussitôt à sa seule évocation. Aussi, aujourd'hui, je suggère à
l'acteur ce texte en complément :
Pour rendre plus humaine la Chirurgie,
pourquoi ne pas tenter sur elle une opération transformiste ? La
République s'est bien autorisée une telle audace en s'accaparant le buste
généreux de Marianne ! La Chirurgie sous
les apparences d'une Vénus, pourquoi pas ! Mais alors la Vénus de Milo. L'une
comme l'autre étaient de ce monde au temps d'Hippocrate ; de la première,
l'Histoire rapporte que ce maître de l'Antiquité en savait quelque chose, c'est
sûr ; de ses rapports avec la seconde, les suppositions vont bon train
mais quoi qu'il en soit, il est aussi sûr qu'elle est restée de marbre. L'autre point de nature à associer l'une et
l'autre réside dans l'espoir que toutes deux continuent à traverser le temps à
la satisfaction de l'Humanité. Va donc pour la Vénus de Milo, mais avec les
bras et surtout les mains !
La
Chirurgie, qu'on l'accepte ou non sous les traits de la dite Vénus, l'habillant d'une âme,
voici que je l'imagine comme une personne, morale je ne sais. Vue de loin elle
impressionne, de près elle fascine. Lui prêtant un comportement, l'imaginaire
la glisserait volontiers dans le rôle d'une maîtresse, d'une courtisane si
j'osais. Exigeante, mais capable en contrepartie d'offrir du bonheur en plus du
plaisir. Quand elle se fait récompense, elle est tentation pour qu'on lui offre
encore davantage. Sa drogue favorite, c'est l'adrénaline. Si elle se fait objet
de passion, elle peut être dévorante, d'une omniprésence excessive. Elle frise
alors l'insupportable. Les mauvais jours, elle sait se faire ingrate quand la
satisfaction n'est pas à la hauteur de l'investissement ni des efforts
consentis. Fantasque aussi, quand elle déçoit sans dire pourquoi. J'en ai connu
quelques-uns, peu il est vrai, qui ont fini par la haïr au point de la plaquer
et partir à la recherche de bras plus accueillants. Mais le plus souvent,
impossible de s'en défaire ; et pour peu qu'elle sourit à nouveau à celui qui
la courtise, elle obtiendra un retour en grâce valant pardon pour sa fidélité
capricieuse et sa dureté parfois abusive. Jusqu'à la fois suivante… Quant à la
souffrance dont elle est parfois la cause pour ses chevaliers servants, l'oubli
n'est pas garanti : la faute à la mémoire qui veille.
On
sait bien que trop idéaliser n'est pas sans risque.
On sait bien qu'à fréquenter cette
maîtresse, à côté de ses vertus, on finit par en connaître les travers et les
vices.
Pourtant, et malgré ou à cause de ceux-ci, avec elle, une histoire d'amour durable est possible ; avec ses hauts et ses bas, avec ses allers et ses retours. J'en sais quelque chose.
2
– Est acteur également celui qui agit ; la Chirurgie est un métier
d'action ; et celui qui la pratique son artisan.
Acteur :
il y a donc bien deux façons de
l'être. En soi, elles n'ont rien à voir. Cependant, rien n'interdit le mélange
des genres comme le charme des ambiguïtés qu'il autorise.
Va donc pour l'Acteur dans toutes les acceptations du terme.
L'Observateur : quant à lui, il apparaîtra différent selon qu'il peut être indulgent, critique ou sans concession. Ce sera selon...
A nos feuilles d'observation … et Action...
Épinal - Première rencontre
Comme
Rome s'est faite au long des méandres du Tibre et en colonisant les sept
collines du voisinage, Épinal s'est établie sur les rives de la Moselle et en
gravissant progressivement les collines environnantes. L'une d'elle porte les
ruines d'un château féodal, son Capitole en quelque sorte, son emblème aussi.
Lui fait face au nord, par de là le vallon Saint Michel, le Plateau de la
Justice, dénommé ainsi en raison du gibet qui s'y trouvait aux temps anciens.
Sans rapport avec ce dernier, c'est là que fut établi dans les années 1960 le
centre hospitalier d'Épinal (CHE), en remplacement de l'hôpital Saint-Maurice,
enclavé au cœur de la ville et trop vétuste. Sa construction se fit en même
temps et sur le même mode architectural qu'un vaste ensemble d'HLM urbanisant
tout l'espace. Il est vrai que la bâtisse au moment de son élévation était en
harmonie avec l'ensemble du site, dans la proximité d'une succession de barres
d'habitations comme on sut si bien le faire dans les sixties. Faute de
patronyme dédié, l'usage se chargea de lui en trouvait un : l'hôpital de la
ZUP ! De l'élévation, il en bénéficia donc plus par le site offert que par
la dénomination dont il se trouva affublé, et ce jusqu'en 1992 ; à cette date
en effet, Philippe Séguin eut l'idée de le baptiser du nom de Jean Monnet. On
renonça au père de l'Europe en 2010 pour lui préférer Emile Durkheim,
emblématique père de la sociologie, natif du coin ; un choix signifiant de
temps nouveaux sans doute, encore que, si on se réfère à la représentation de
l'icône avec lorgnons et barbichette, elle ne figure pas comme un symbole
patent de modernité…
Je
donnerai une description du lieu qui fut mon cœur de métier pendant 38 ans tel
qu'il m'apparut à mon arrivée.
Côté
Nord, côté entrée principale, on se trouve face à une longue construction
parallélépipédique. Le bleu des carreaux qui en habille les murs sur toutes
leurs surfaces se teinte de noirceur par endroits ; le blanc soulignant le pourtour
des fenêtres qui s'étagent sur les quatre niveaux réservés à l'hospitalisation
pourrait faire joli si la rouille n'y élisait pas déjà domicile de manière
manifeste. S'y adosse en avant une structure à trois niveaux, dite galette
technique, superposant l'Administration, la radiologie et le bloc opératoire.
Parmi les quelques bâtiments annexes, on retiendra à côté de la conciergerie
l'immeuble logeant la Communauté des Sœurs de Saint Charles avec, le jouxtant,
une chapelle ayant la particularité d'être interdite de toute fréquentation par
la menace d'effondrement du toit au béton fissuré. À l'extrémité opposée, la
Maternité, et un peu plus loin, le nouveau service de Radiothérapie, tenu à
l'écart en raison de la bombe (au cobalt) qu'il héberge ; et dans un autre
coin, à l'étroit, le Laboratoire.
Côté
Sud, la longue façade donne en vis-à-vis sur la colline du Château ; elle
surplombe au demeurant un parc plein de charme, garantissant à ceux occupant
une chambre ou un bureau de ce côté une vue imprenable. Je fus de ces
privilégiés jusqu'en 2009.
Voilà
pour le décor extérieur. Si cet hôpital ne dénotait pas dans son cadre au
siècle où il fut construit comme on l'a dit, au présent, suite à un effort de
rénovation urbaine bienvenue rasant les barres alentour, il subsiste en ce
milieu d'année 2016 esseulé, anachronique, planté au bord d'un vaste trou censé
accueillir son successeur… un successeur dont on ne sait toujours pas quand
sera scellée sa première pierre ; quant à l'apparition de la première grue dans
le paysage, on suppute ! Seule certitude : ce trou conflue avec celui
insondable de notre Sécurité Sociale et contribue à l'alimenter... D'autres que
moi en écriront peut-être un jour l'histoire.
De
l'intérieur, je n'en dirai à ce stade pas grand-chose, si ce n'est que cet
hôpital n'a rien d'un palace, son hôtellerie pouvant être référencée avec
indulgence à un niveau… petit « deux étoiles ». Quant aux services
techniques, ils devront tous être revisités à court ou moyen terme ; on en
reparlera.
Somme
toute, à l'époque de ma première rencontre avec l'hôpital d'Épinal en 1976, car
c'est bien d'une rencontre dont je parle, il faisait déjà montre de signes de
caducité anticipée alors qu'il aurait dû être à l'âge de l'adolescence
épanouie. On ne s'étonnera donc pas qu'il devra être soumis à des cures de
lifting successives et coûteuses pour le conserver dans un état présentable.
Ceci
dit, les praticiens de la nouvelle génération qui se présentèrent à ses portes
alors n'accordèrent sans doute qu'une attention relative au décor immobilier,
comptant bien faire évoluer la structure au gré des apports que les uns et les
autres sauraient promouvoir. En raison de l'addition des compétences offertes
par les nouvelles recrues, avec la foi en l'avenir que donne la jeunesse, avec
l'énergie qu'elle recèle, l'affaire paraissait jouable pour tous.
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Sociétaire d'une équipe de
Chirurgie
Le
curseur « cadre professionnel », je l'ai poussé sur l'item
« équipe ».
L'équipe première
Au
tout début, en 1976, voilà un bien grand mot pour signifier un groupe composé
de deux chirurgiens titulaires, Pierre Poisson et moi-même, un assistant à
titre étranger, P. Umambo que Pierre avait pris sous son aile, et un médecin
anesthésiste, Bernard Martin. En réalité, cette équipe restait à construire.
Sur
le noyau initial vinrent se greffer trois anesthésistes-réanimateurs en
l'espace de quatre ou cinq ans : ce qui, compte tenu de l'unité de temps à
obtenir quoi que ce soit en milieu hospitalier, doit être considéré comme le
résultat d'un processus de décision accéléré. Fut ainsi constitué un pool de
spécialistes couvrant à tour de rôle l'anesthésie, la réanimation et les
urgences, chacun de ses membres étant par ailleurs en responsabilité d'animer
un secteur propre, quand ce n'est pas à le créer au préalable :
l'anesthésie pour Bernard Martin, la Réanimation pour Richard Jacson, le
SAMU-SMUR pour Hubert Tonnelier, les Urgences pour Daniel Gérard. Bernard Gilet
nous vint plus tard, en 1986. Tous ces praticiens avaient en commun d'avoir été
formés au même moule nancéien, d'être aussi bien rodés aux soins intensifs et à
l'urgence qu'à l'anesthésie à donner au nourrisson comme au vieillard.
Notre
groupe chirurgical ne s'étoffa d'un troisième titulaire, Christian Collet,
qu'une douzaine d'années après la constitution du noyau originel. Les gardes et
astreintes se divisèrent non plus par deux mais par trois: une sacrée
avancée ! À cette même époque, P. Umambo se vit emporté par un état de mal
asthmatique insurmontable, lui qui venait d'accéder au statut de Praticien
Hospitalier après un parcours d'obstacles ayant exigé de lui une ténacité digne
d'éloges.
Pour
la période où nous avons fonctionné en duo, en chirurgie réglée Pierre se
chargea des pathologies digestives, gynécologiques, urologiques, ainsi que
pédiatriques. Quant à moi, mes domaines de prédilection étaient et resteront
l'orthopédie-traumatologie et le vasculaire. Nous couvrions de la sorte un
ensemble d'affections chirurgicales large et adapté à la majorité des
situations susceptibles de se présenter au CHE, sachant par ailleurs
l'existence d'un secteur privé fort sur Épinal qu'il nous arrivait parfois de
solliciter quand nous étions débordés ou par manque de place dans nos services.
Quant à l'urgence, nous étions relativement interchangeables : Pierre se
chargeait aussi bien d'une embolectomie artérielle que d'une fracture ouverte,
et moi aussi bien d'une sténose pylorique du nourrisson que d'une occlusion ou
d'un ulcère duodénal hémorragique. Pour les cas considérés comme des urgences différées
ou ceux émaillés de suites opératoires difficiles, chacun savait pouvoir
obtenir l'aide de l'autre, pour un avis, quand ce n'est pas pour qu'il reprenne
à son compte les cas devenant de son ressort spécifique. Et ceci simplement,
sans négociation, comme allant de soi. Ce partage des tâches agrémenté d'un
esprit de connivence réciproque a rendu tolérables les contraintes à supporter
pour ne gérer qu'à deux la quantité et
la diversité de problèmes se présentant à nous, chacun portant sans rechigner à
part égale la charge de travail.
Christian à son arrivée se vit confier le service de Chirurgie C nouvellement créé, permettant une adaptation de la capacité d'hospitalisation aux besoins insatisfaits autant que pour lui assurer une autonomie indispensable par rapport à ses deux prédécesseurs, Pierre officiant en Chirurgie A et moi restant fidèle à la Chirurgie B. Chacun chez soi, certes, mais les portes de nos services restaient largement ouvertes au réel comme au figuré. Le modèle de fonctionnement antérieur prévalut, Christian ajoutant ses propres compétences ; il porta en particulier la mise en œuvre de la cœliochirurgie, nouvelle venue dans l'arsenal thérapeutique.
Ainsi
se monta « notre » équipe chirurgicale « première », c'est-à-dire
avant qu'elle ne se transforme au fil du temps et de départs successifs
imparfaitement remplacés quand ils le furent. Je dis « notre »
en raison d'un sentiment légitime d'appropriation qu'en avaient ses membres ;
au premier motif, a compté pour beaucoup sa constitution par une cooptation
entre eux, sans intervention mal venue de l'administration, dans le respect
d'une convention non écrite entre le corps médical et les directeurs d'alors.
Dans le prolongement de cette façon de faire, une façon d'être : l'âme de cette
équipe s'est forgée de la volonté des médecins la composant à partager de mêmes
valeurs, à s'accorder sur des principes d'organisation, à épouser des
conceptions convergentes ; en un mot, s'est établie une entente puisant au
registre de la solidarité quand ce n'est pas de l'amitié.
Je veux plus particulièrement témoigner de la qualité de la relation et du rapport de confiance tels qu'ils s'établirent entre chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs au sein de cette équipe première. La gestion de leurs opérés, les chirurgiens savaient qu'elle serait optimale, avant, pendant, après l'intervention ; ils savaient pouvoir s'appuyer sur des collègues combinant l'excellence sur trois registres, à la fois médecins de l'équipe, compétents en anesthésie et rodés à la réanimation. Sans formalisme, les uns ou les autres pouvaient être sollicités pour des consultations conjointes, à la demande, pour des décisions réfléchies en commun dans les cas à problèmes ou pour la mise en œuvre de stratégies idoines ne s'encombrant pas de détours compliqués ou inutiles. En cas de difficultés, il ne manquait pas de s'établir une discussion loyale et respectueuse de l'avis de chacun, entre partenaires habitués à s'épauler quand nécessaire. Des coups de gueule, il y en eut bien sûr, parfois et selon les humeurs et les angoisses du moment, la palme revenant à B. Martin (sans vouloir l'offenser) ; ce bémol pour que ma description ne soit pas jugée incroyablement idyllique ! Il n'en reste pas moins que l'art de se comprendre à demi-mot s'additionnant à nos synergies complices dans l'action pouvait figurer pour certains comme étant dans l'ordre normal des choses. Afin de se convaincre qu'il n'en était rien, il suffisait de s'enquérir des modes de fonctionnement d'équipes de droite et de gauche pour vite comprendre que notre modèle n'était pas la règle, suscitant souvent l'envie de la part de nos interlocuteurs.
Le
premier à manquer à notre groupe ainsi formé fut Bernard Gilet. Il disparut
tragiquement le 6 décembre 1994, jour de la Saint-Nicolas, saint patron de son
fils aîné. Il fut victime d'un accident de voiture à proximité de Gérardmer,
son « Espace » s'étant embrasée immédiatement après le choc :
l'horreur !
Bernard
était un être d'exception. D'une énergie inlassable et communicative, il
parcourait les couloirs à grandes
enjambées, les escaliers quatre à quatre, offrant une disponibilité dont
il était facile d'abuser ; il avait un faible pour le « 17 », la
kitchenette du service des Urgences, pour un « break » agrémenté d'un
café bien tassé et d'une cigarette. Je revois son visage émacié, sa mèche de
cheveux noirs, son regard où brille une âme généreuse, inspirant confiance et
confidences, sans omettre sa petite moustache qu'il caressait d'un geste
machinal. Avec lui, jamais de problèmes ; si je m'ouvrais à lui de mon
hésitation à opérer un patient à très hauts risques, là où nombre de ses
collègues auraient conclu par un oukase d'interdiction, il avait régulièrement
cette réponse simple : « si tu es certain de la justesse de ton
indication, tu interviens ; moi, je me charge du reste, et tout ira
bien ». Et tout se passait bien…
Je
lui dois d'avoir réalisé des actes que je n'avais jamais pratiqués, puisque
n'étant pas de ma compétence, me contraignant alors à passer outre à mon refus
initial. Pour honorer sa mémoire, rien de tel que de rapporter deux histoires
exemplaires, gravées de son fait dans ma propre mémoire.
La
première - Il est une heure du matin. Coup de téléphone :
-
Lui : Il faut que tu viennes pour un jeune accidenté qui a un hématome
extra-dural.
-
Moi : Je n'en ai jamais opéré. Envoie-le en Neurochirurgie à Nancy.
-
Lui : Il ne survivra pas au transport. Il faut agir tout de suite.
-
Moi : A-t-on seulement le matériel approprié ?
-
Lui : Avec l'infirmière on a regardé : avec le peu qu'il y a, tu dois y
arriver. D'ailleurs, c'est simple : tu fais d'abord un volet temporal, et l'os,
c'est ton boulot ; puis, tu repères l'artère qui saigne et tu la lies, et le
vasculaire c'est aussi ton boulot. De toute façon, le blessé est installé,
endormi, rasé ; les champs sont prêts à être posés. Tu n'as plus qu'à venir :
tout est prêt !
-
Moi : ... Soit. J'arrive.
Pas
d'autre choix. D'abord lever le volet avec les moyens du bord ; évacuer ensuite
le volumineux hématome qui comprime le cerveau ; survient un jet de sang
signant l'endroit où poser la pince ; ligature. Fermeture après suspension de
la dure-mère.
Le
transfert du patient en Neurochirurgie a pu se faire ensuite sans problèmes. Le
jeune homme s'en tira. Il le dut d'abord à Bernard.
La
deuxième - Un samedi. Une jeune femme polytraumatisée de la route. Laparotomie
pour rupture de rate. Puis ostéosynthèse d'une fracture de jambe. Reste une
fracture ouverte en bouche de la mandibule, justiciable du service nancéien de
chirurgie maxillo-faciale, le spécialiste local étant absent.
-
Moi : Comment va-t-on organiser son transfert ?
-
Lui : Quel transfert ? Pas question ! D'abord, qui assurera les
suites de tes interventions : personne ! Ensuite, qui te dit qu'elle sera
opérée tout de suite ? Alors, on profite de l'anesthésie présente et tu
opères la fracture de mandibule. D'ailleurs c'est simple ; tu fais comme
pour un tibia : tu abordes, tu réduis, tu poses une plaque ad hoc et tu
refermes. C'est ton boulot, et qui plus est, tu as de la chance : tu seras
servi par Mireille ; elle a l'habitude d'instrumenter notre chirurgien
maxillo-facial et elle te dira comment faire !
-
Moi : …
J'ai
abordé, réduit, posé une plaque (pour mandibule, pas pour tibia) et un arc
dentaire en prime pour sécuriser le montage. Bernard avait raison : ce n'était
pas si sorcier !
Personne n'est irremplaçable a-t-on coutume de dire. C'est faux. Chacun de nous est irremplaçable : par rapport à qui et à quoi, ce sont les seules questions qui vaillent. Bernard, pour moi, pour nous tous, il était plus qu'irremplaçable : il était indispensable.
Le milieu des années 90 a joué comme une véritable césure dans l'histoire de notre équipe chirurgicale. La disparition de Bernard n'a pas été sans incidence à cet égard ; elle n'a fait cependant que rendre plus perceptible la profonde mutation en cours qui affectait alors l'institution hospitalière. À l'annonce par P. Poisson de sa décision irrévocable de partir en retraite par anticipation au premier jour de ses 60 ans (octobre 2001), tous les personnels gravitant dans la mouvance chirurgicale du CHE ressentirent comme une évidence absolue qu'une ère était bien définitivement terminée, que « notre équipe première » était bien finie.
Le problème de santé que connut Pierre peu avant ne fit que le confirmer dans l'idée qu'il s'était faite d'abandonner à cette date et la Chirurgie et l'hôpital d'Épinal ; au double effet de changements dans le fonctionnement hospitalier qu'il estimait intolérables et d'un travail chirurgical qu'il jugeait devenu insupportable. Amer et las. Lui qui avait porté le projet d'une résurrection de la chirurgie au CHE ressentit comme une blessure profonde le sort que l'on réservait à l'édifice dans lequel il avait placé tant de foi et d'énergie : au mieux une forme de déclin, au pire sa destruction. En cause : autant les effets délétères d'un interventionnisme administratif à la fois trop prégnant et déresponsabilisant que ceux d'une politique de recrutements qu'il se refusait à cautionner. S'il eût des regrets, ce ne fut pas tant d'abandonner le bistouri précocement que de n'avoir pu, ou plutôt de n'avoir pas été autorisé, à poursuivre certaines activités selon ses propres choix et à son propre rythme. Il quitta le Centre Hospitalier sans que ses responsables n'eurent le savoir-vivre élémentaire d'organiser une manifestation de sympathie pour son départ : une blessure supplémentaire qui vaut symbole. Tout cela fut heureusement oublié dans la fête d'enfer que lui réservèrent les personnels des différents services chirurgicaux, tous présents et étroitement unis pour la circonstance, du médecin à l'aide-soignante ; la dévouée et fidèle Edwige déploya tous ses talents d'organisatrice déjà bien établis pour que se succèdent dans la joie et l'émotion chansons, sketches et remises de cadeaux (entre autres l'inévitable vélo, sans oublier le casque). Un moment d'exception pour un personnage d'exception : l'ordre des choses était rétabli.
Chanson
de Pierre (sur l'air du « petit vin blanc »)
Refrain
: ah qu'il est beau le temps
le temps de la retraite.
On est toujours en fête,
on est toujours content
et puis de temps en temps
joyeux on part en voyage,
on voit de beaux paysages
on est bien entr'amis,
maintenant on profit' de la vie.
Couplet
: pendant des années, tu as travaillé
souvent comme une bête.
Tu l'as bien gagnée, tu l'as méritée
cette sacrée retraite.
Le temps passe vite et on vous invite
à chanter de suite des airs entraînants.
Chantons tous ensemble, même si nos voix tremblent,
le chant nous rassemble dans un même élan.
Refrain
: ah qu'il est beau le temps
le temps de la retraite.
On est toujours en fête.
On est toujours content.
Et puis de temps en temps
joyeux on part en voyage,
on voit de beaux paysages.
On est bien entr' amis.
Maintenant on profit' de la vie.
Les équipes secondes
Pour comprendre les mutations ayant affecté les univers
hospitaliers,-et incidemment le CH d' Épinal-, apportées par la dernière
décennie du XXe siècle, quelques explications préalables s'imposent.
À
cette époque, les services compétents de l'État décidèrent d'une approche
nouvelle de notre système hospitalier par la création des Agences Régionales
d'Hospitalisation (ARH). Ces instances placées directement sous la tutelle du
Ministère de la Santé, en principe indépendantes des pouvoirs locaux, eurent
pour mission première de piloter les nouveaux schémas régionaux d'organisation
sanitaire : les SROS.
Il y eut plusieurs raisons à ce changement de cap radical.
1. A commencer par les effets contestés et contrastés
du Budget Global appliqué dans la décennie précédente. La philosophie ayant
présidé à la mise en œuvre de ce dernier était fort simple : pour contenir les
dépenses de santé, il suffit de maîtriser les coûts des établissements de
santé. En résumé et en simplifiant : seule compte la dépense ; peu importent
les services rendus en nature et quantité. Établir le budget annuel
prévisionnel était donc fort simple : on reconduit celui de l'année en cours
augmenté d'un coefficient lié au taux d'inflation présupposée, fixé
unilatéralement par le Ministère et appliqué de manière univoque à tous les
hôpitaux publics de France et de Navarre (le secteur privé restant tarifé à
l'acte et au prix de journée). Était prévue une marge de manœuvre
départementale et régionale pour divers ajustements et palier à certains
imprévus ; tous puisant à cette même gamelle, il y avait avantage à affiner les
argumentaires pour y gratter quelques subsides supplémentaires. Si les hôpitaux
supposés riches trouvaient avantage à ce système, ceux qui étaient pauvres
étaient assurés de le rester. Dans le classement établi selon le ratio dotation
par patient, l'hôpital d'Épinal figurait à la 74e place sur les 76
établissements de sa catégorie ; sa sortie de l'ornière n'était donc pas pour
des lendemains qui chantent !
Les
limites et les effets pervers d'un tel système conduisirent donc à la recherche
d'autres solutions, car non seulement il n'apporta pas la maîtrise des dépenses
de santé comme attendu, mais il s'avérait de plus inadapté à structurer l'offre
de soins.
2. Devoir réguler et contrôler la part de chaque
établissement dans l'offre de soins au plan régional est apparu comme une voie
plus pertinente. À la maîtrise des coûts s'ajoutait une prise en compte se
voulant intelligente des transformations liées aux possibilités et pratiques
médicales nouvelles ou en cours de développement, comme intégrer les
technologies modernes de diagnostic et de traitement présentes et à venir,
satisfaire les besoins nouveaux ou à naître liés à leurs progrès, tenir compte
de l'orientation de plus en plus étroitement spécialisée des métiers médicaux.
Audits multiples et projets d'établissement ont été sollicités dans la
perspective d'une planification conforme aux schémas régionaux élaborés en parallèle.
Les maternités, les services de soins intensifs, d'urgences, de néonatologie,
de cardiologie, etc... ont été classés en niveaux 1,2, 3, avec des obligations
et des moyens définis en rapport; la répartition des équipements lourds
(imagerie, radiothérapie, dialyse...) fut à l'origine de sérieux marchandages ;
quant au maillage territorial des grandes spécialités médicales et
chirurgicales, le cadre de référence découlait du modèle CHU. En fin de compte,
les dispositifs retenus comme nécessaires se devaient de jouer la cohérence
avec les besoins des bassins de population établis par les statisticiens selon
des ratios, des temps d'accès, savamment étudiés. Les choix et les décisions
ultimes arrêtés s'avéraient alors opposables aux établissements, c'est-à-dire
s'imposant à eux.
3. Le principe de gardes sur place assurées par
des seniors, et pas uniquement par des internes, au lieu de simples astreintes,
imposées pour les divers services de soins intensifs et d'urgences a constitué
un élément majeur de la planification ; le paysage intérieur des hôpitaux et
leur fonctionnement s'en sont trouvés de ce fait fortement modifiés.
4. Tout ce bel édifice en construction supposait
une connaissance aussi fine que possible des soins produits. Ce fut l'objet de
la mise en place complexe du PMSI (programme médicalisé des systèmes
d'information). À partir des bases de données ainsi créées, ce programme fut
progressivement exploité à des fins de tarification pour aboutir en 2009 à
l'application intégrale de la T2A (tarification à l'activité). Nous voici aux
antipodes du budget global. Plus qu'une mutation, une révolution.
Accessoirement, le même PMSI sert au classement
annuel des hôpitaux dont s'est fait une spécialité l'hebdomadaire
« le Point » !
La
somme de réunions, le volume de papiers, la quantité de débats et de salive
dépensée pour que ces changements profonds se mettent en place, j'en ai su
quelque chose, autant par mes fonctions de chef de service qu'en qualité de
président de la Commission Médicale d'Etablissement 1986 à 1995. Tous les
secteurs de l'hôpital, tous ses acteurs, ont été mis à contribution dans ce
mouvement de fond. Quant aux crises occasionnées par ces changements dans leurs
causes et par leurs effets, elles n'ont pas manqué et n'ont pas fini de secouer
l'institution.
Au
niveau des équipes comme à l'échelon des individus, tout cela a été plus ou
moins bien vécu. Tentons de voir ce qu'il en a été à propos d'un cas : le
nôtre, celui de notre modèle.
------------------
Anesthésistes-réanimateurs et
chirurgiens avaient un mode de fonctionnement établi sur la fluidité, chacun de
pouvant intervenir à l'aise dans tous les services dont il n'était pas
responsable en titre, aussi bien en Chir. A, B, ou C qu'en Réanimation ou au
service d'Urgences (SAU). On l'a vu. Les temps modernes exigeaient autre chose.
1.
S'agissant du SAU, bien que resté longtemps sous l'autorité de D. Gérard, il
acquit un statut d'autonomie propre vers les années 1994-95. Les
anesthésistes-réanimateurs qui le géraient au quotidien et à tour de rôle
furent remplacés par un pool progressivement renforcé de médecins urgentistes :
une nouvelle entité avait vu le jour ; chargés également d'assurer les sorties
SMUR, ils sont devenus le premier maillon de l'urgence et de l'accueil du
tout-venant à l'hôpital. L'exil en d'autres lieux des consultations
chirurgicales qui se trouvaient au sein du SAU renforça le sentiment d'autarcie
dans lequel ce service poursuivit son évolution ; en contrepartie ce fut un
élément de souplesse de fonctionnement en moins. Exit donc les chirurgiens et
les anesthésistes-réanimateurs de ce lieu, sauf à y être conviés au cas par cas
et selon les besoins.
2.
L'indépendance du service de Réanimation ne fut accordée que plus tard, pour
être complète et définitive au départ de son fondateur Richard Jacson en 2006,
sachant qu'elle était déjà bien amorcée antérieurement. L'anesthésie ne
cohabite plus avec la réanimation, on ne mélange plus anesthésistes et
réanimateurs. Ses successeurs eurent vite tendance à ériger ce service en une
citadelle, avec digicode et caméra à l'entrée ; pour y faire admettre un
patient, le médecin demandeur devra démontrer que son protégé répond idéalement
aux critères exigés selon les protocoles du moment ; quand s'y trouve un de ses
opérés, diplomatie et prudence sont requises de la part du chirurgien qui
veillera à respecter scrupuleusement les plates-bandes de ses interlocuteurs.
Au demeurant, lesdits successeurs ne furent pendant longtemps qu'une succession
de vacataires venant de tous horizons, et qui, bien que n'offrant aucune
garantie pour l'avenir, coûtèrent bien cher par la générosité dans les investissements
qu'ils imposèrent, sans compter le niveau des émoluments qu'ils exigeaient. Il
aura fallu plusieurs années avant que ce service s'appuie sur la stabilité
souhaitable de son personnel médical et qu'il retrouve ainsi la crédibilité
nécessaire.
3.
En partie liée avec le phénomène précédant, le métier anesthésique s'est
recentré exclusivement sur les seules activités opératoires : réanimation et
anesthésie se sont installées dans des trajectoires parallèles, comme sont
parallèles deux droites faites pour ne pas se rencontrer. À mesure que les plus
anciens quittaient la scène, la nouvelle génération occupant l'espace estima
que la gestion des patients en amont et en aval de l'intervention sortait de
ses prérogatives. Si bien que peu à peu la silhouette de l'anesthésiste s'est
faite de plus en plus rare dans les services chirurgicaux, au grand dam des
opérés, des personnels infirmiers, des chirurgiens.
Ces
trois domaines issus de l'anesthésie-réanimation pour s'inscrire dans les
effets de son émiettement ont conservé un élément de convergence : celui d'un
fonctionnement par gardes sur place H 24, moyennant certaines variantes et
particularités. En corollaire, et pour répondre aux obligations réglementaires,
les équipes en assumant la charge se doivent d'être riches d'un pool
suffisamment étoffé de spécialistes ad hoc : d'urgentistes pour les urgences,
d'anesthésistes pour l'anesthésie, de réanimateurs pour la réanimation. Les
postes furent multipliées en conséquence mais restèrent hélas le plus souvent
vacants au premier motif que les praticiens acceptant d'en être titulaires pour
jouer les cadres permanents se révélèrent
constituer une infime minorité ; les effets du numerus clausus aggravés
de ceux causés par la loi de 1998 sur les 35 heures chère à Martine Aubry
n'arrangèrent rien. Pour assurer la permanence des soins dans ces services
coûte que coûte, les directions n'eurent d'autre choix que l'embauche
contractuelle de vacataires négociant leurs prestations selon la loi du marché,
hors des cadres statutaires classiques : une troupe de mercenaires en prit donc
possession, à des degrés divers selon les secteurs et les circonstances il est
vrai. Dans le lot, on trouve de fidèles réguliers et d'authentiques
intermittents, des expérimentés et des incompétents, des gens dévoués et des
paresseux, des honnêtes et des profiteurs ; on a appris à juger des effets de
l'équivalence des diplômes entre états et de la libre circulation des diplômés.
Pour l'anecdote, il arriva qu'un soir l'anesthésiste de garde fut ramené
totalement ivre au SAU par une patrouille de police !
Comme
on ne choisit pas, il reste à faire avec ou selon.
Voilà
pour mes propres constats, mes propres analyses à propos de domaines que j'ai
côtoyés de près bien que n'étant pas les miens ; jusqu'à mon propre retrait. Je
me garderai bien d'extrapoler sur ce qu'il en est aujourd'hui.
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Le médecin-anesthésiste-réanimateur, trois en un
comme la Sainte Trinité, a été aux divers domaines qu'il couvrait ce que le
Chirurgien généraliste fut à la Chirurgie en général. Comme les dinosaures, ils
ont fini par disparaître : les lois de l'évolution sont vraiment intraitables.
La modernité n'a pas en effet épargné le
domaine proprement chirurgical. Voyons ce qu'il en a été à propos d'un cas : le
nôtre.
En
1996, à force d'une usante insistance, la nécessité d'un quatrième poste de
chirurgien fut enfin reconnue par les tutelles. Pierre Poisson souhaitait se
libérer de l'urologie pour se concentrer sur ses autres domaines de compétences
; nous avions convaincu un des chefs de clinique du service nancéien d'urologie
(B. Pierrefite) qu'il y avait là une opportunité d'autant plus intéressante à
saisir que l'urologue officiant à la clinique Saint-Jean devait partir
prochainement en retraite ; pour le plus grand bénéfice du CHE tout autant
évidemment. Sa venue préparée par des remplacements réguliers devait se faire
comme dans un fauteuil. Hélas : au jour du vote en CME qui devait l'entériner,
le directeur annonça en séance, sans avoir prévenu quiconque au préalable, de
l'opposition de l'ARH à ce projet ; par contre celle-ci avait à nous proposer
un candidat en cancérologie, un mutant en provenance de Saint-Avold. Alors,
ainsi soit-il ! Hélas, mauvaise pioche : en moins de deux ou trois ans
d'activité ce dernier venu se vit interdit de bloc opératoire… No comment.
À
la même époque, la première directrice de l'ARH, Mme Peton-Klein, ne manqua pas
de consacrer une visite à Épinal. Pour faire de la pédagogie sur le SROS
lorrain, pour engager les médecins à s'investir dans un projet d'établissement.
En cours de discussion, on eut tôt fait de connaître le sien concernant la
Chirurgie au CHE : quatre chirurgiens en tout, deux pour le « mou »
-le viscéral, deux pour le « dur », -l'ostéo-articulaire ; une
astreinte pour le « mou », une pour le « dur » : et
chaque chirurgien d'astreinte un jour sur deux. Simple ! Exit les
activités assumées par nos soins jugées alors sortant des deux domaines
assignés, mais sans nous les interdire pour autant ; ce sera à la guise de
chacun mais ces activités estimées annexes ne sauraient être des axes de
développement.
Peu
après, effet 35 heures oblige, ce sera trois « mous », trois
« durs ». Il restait à recruter les oiseaux rares pour combler les
postes ouverts, sans omettre les conséquences de la mise au placard du
cancérologue et plus tard, en 2001, du départ en retraite de Pierre. Les rares
jeunes chirurgiens issus des CHU et qui soient potentiellement concernés ne se
bousculant pas pour le service public, le recours à des chirurgiens mutants
pouvait sembler une solution. En effet, un vaste mouvement de restructuration
hospitalière était en cours avec à la clé le regroupement de nombre de
cliniques privées, la disparition de certaines, la fermeture de petits hôpitaux
ou de services chirurgicaux irrémédiablement condamnés ; en conséquence
nombreux étaient les chirurgiens à la recherche d'un nouveau point de chute.
Les administrations hospitalières ne s'encombrèrent guère de l'avis des
praticiens en place pour imposer leurs recrutements, poussées par l'urgence
qu'elles avaient à satisfaire à leurs obligations de garantir la permanence des
soins dans les services clés. Il était bien fini le temps ancien où chaque
équipe était jugée capable d'établir son tableau d'astreinte sans en référer à
la Direction. Autres temps, autres mœurs : les présents, tenus de se réunir
selon une périodicité régulière, avaient charge de remplir des tableaux fournis
par l'Administration pour être soumis ensuite à son visa : une case pour chaque
jour, un nom dans chaque case, selon deux colonnes, une pour le
« dur », une pour le « mou ». Un temps, j'ai assuré la
double garde : deux cases cochées d'un coup ; le jour où le poids de cette
lourde contrainte se fit trop insupportable, je choisis de ne figurer que dans
la seule colonne « dur ». De la même manière, C. Collet pouvait
apparaître tantôt dans une colonne, tantôt dans l'autre, selon les besoins.
Comme quoi la polyvalence avait encore son intérêt. Et quand les présents
étaient en insuffisance pour que toutes les colonnes soient réglementairement
remplies, il revenait à la Direction de quérir des intermittents pour remplir
les cases vides auprès d'agences de recrutement faisant alors florès au prix
fort.
Vue ainsi, la continuité des soins tient plus de l'apparence que de la constance et d'un vrai souci de sécurité.
Les
chirurgiens « permanents » ont vu leur nombre varier au fil des
circonstances, comme soumis à des effets de flux et de reflux. Parmi les
éléments stables figurait le trio du noyau de base jusqu'à ce qu'il s'étiole au
fil du temps.
En
orthopédie, Alain Reynier est venu renforcer ce groupe avec bonheur au début
des années 2000. La clinique déodatienne où il exerçait ayant fermé ses portes,
en quête d'un point de chute dans la région, il accéda à la demande de la
directrice, Mme. Capelli, elle-même mutante de l'hôpital de Saint-Dié pour celui
d'Épinal. C'est ainsi qu'il posa ses valises dans mon service. Si j'étais un
chirurgien polyvalent avec orientation orthopédique, il était un orthopédiste
exclusif pur jus. Formé à la chirurgie
privée, il s'est montré d'emblée ultrasensible au risque médico-légal, en
particulier celui susceptible de surgir en s'écartant du champ de compétences
qu'il s'était octroyé. Je perçus à son contact, et avec une acuité me faisant
défaut jusqu'alors, qu'à côté des mises en danger de notre propre fait, il y a
celles émanant à notre insu de celui d'autrui, et qui ne sont pas moindres.
Rapidement, je sus que cet associé, malgré sa rudesse de prime abord, possédait
le sérieux, la rigueur, l'expérience exigibles d'un vrai professionnel de
l'orthopédie. J'ai apprécié ses avis, sa confiance, une aide qu'il ne m'a
jamais refusée. Bien que de générations et issus de parcours différents, nous
nous sommes plutôt bien accordés, surtout quand il fallut résister à la mise en
cause du maintien des activités chirurgicales au CHE. J'approchais alors du
terme de ma carrière. J'y reviendrai.
Dans cette même spécialité nous vint du
CHU nancéien un garçon en fin de clinicat, dynamique, ultra compétent, ayant
foi dans le service public. Malheureusement, pour ce dernier comme pour nous,
une fois qu'il acquit au plan local une notoriété suffisante, il céda aux
sirènes du secteur privé et de la polyclinique voisine. Par ailleurs, dans le
cadre de la colonisation des postes hospitaliers vacants par des citoyens
roumains dont le pays venait d'accéder à l'espace européen, on bénéficia
temporairement de la venue d'un jeune orthopédiste en provenance des Carpates.
Pour être complet, à ma cessation
d'activité, arriva de l'hôpital voisin de Remiremont un de ses chirurgiens
orthopédistes (Dr Mangenet). J'espère que sa montée dans la capitale des Vosges
(encore qu'il faille suivre le cours de la Moselle dans le sens de la descente
pour y parvenir) lui procure bien du bonheur.
Qu'en a-t-il été en matière de
recrutements dans le domaine de la chirurgie viscérale en ce début du XXIe
siècle ?
Citons pour commencer la mutation d'office sur Épinal du
chirurgien de Gérardmer à la fermeture de son hôpital ; sa carrière
chirurgicale spinalienne fut écourtée par une autre mutation d'office, vers le
SAMU à ce qui nous a été dit.
Un
autre mutant viscéral assez sympathique ne fit que transiter quelques années
pour proposer ensuite ses services dans le Pacifique, à Wallis et Futuna :
comme s'il avait voulu mettre un maximum de distance par rapport à Épinal.
À la dissolution de l'équipe de
chirurgie cardiaque de l'hôpital de Mulhouse, Mme Capelli fit venir un de ses
membres se trouvant du coup en disponibilité, pour l'intégrer à l'équipe
chirurgicale viscérale du CHE. Si lui demander de renouer avec la chirurgie
vasculaire obéissait à la logique en raison de son parcours, l'obliger à se
recycler vers la chirurgie digestive où il avait beaucoup à redécouvrir n'a pas
été le meilleur cadeau qu'on lui fit.
La
dissolution au fil du temps de l'équipe chirurgicale en entités disparates et
instables ne pouvait aboutir qu'à son affaiblissement comme à une perte de
crédibilité affectant tout autant la réputation du centre hospitalier. Une
réputation mise à mal qui plus est par la révélation de l'affaire des
surirradiés d'Épinal en 2006 ; un événement dramatique et au retentissement
considérable.
En 2009, pour aider à la survie
menacée de la chirurgie au CHE, on fit appel à une idée alors très en vogue :
la mutualisation des moyens, avec le CHU voisin en particulier. Une solution
pour quelques-uns de ses services qui, en pénétrant certains hôpitaux périphériques, y virent une
opportunité pour sauver ou créer quelques postes, pour offrir des terrains de
formation complémentaires à leurs assistants, aussi bien que pour élargir leur
emprise régionale et leurs filières de recrutement en malades. Deux patrons
nancéiens trustèrent les chefferies de service dont s'étaient dessaisis les
chirurgiens locaux : le Pr Bressler en chirurgie
viscérale, le Pr Molé en
Orthopédie-traumatologie : pour un rôle plutôt théorique dans cette
fonction et rassurant surtout le papier, leurs apparitions s'étant vite faites
rares au plan local. Le premier amena dans ses bagages deux assistants ; l'une
se fixera comme PH à Epinal -objectif atteint-, son collègue, de provenance
roumaine, la secondant par des vacations régulières. Le Pr Molé imposa un
système tout autre : venait de
Nancy un de ses assistants, chaque jour différent, chargé de couvrir l'astreinte
comme d'opérer les patients retenus par
lui ou un de ses collègues lors de consultations antérieures ; il devait
de plus veiller aux suites de leurs opérés comme des siens. Pour les
personnels, pour leurs patients, une nouvelle tête chaque jour : de quoi
éviter la routine. Une forme de collectivisme chirurgical moderne bien éloigné
du rapport personnalisé conventionnel. Ces jeunes praticiens travaillaient donc
en autarcie complète par rapport aux chirurgiens locaux, n'ayant d'avis à solliciter
et de comptes à rendre qu'à leur maître. En termes de bénéfices partagés, on
retiendra une charge d'astreintes minorée
pour les permanents locaux, et pour les assistants l'accès à une expérience en
traumatologie courante leur faisant précisément défaut dans leur service
d'origine. Par l'organisation choisie, nombreux ont donc été ces derniers à se
frotter aux réalités de l'hôpital d'Epinal ; pour autant, aucun
n'envisagea de venir y faire carrière. Dommage. Un tel système ne pouvant
perdurer indéfiniment, je crois savoir qu'au présent il n'est plus d'actualité,
avec retour à un fonctionnement plus conventionnel.
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De l'équipe première aux équipes secondes, un long chemin a été
parcouru, sinueux, semé d'embûches ; à la satisfaction respective des
soignés et des soignants, on n'en est pas toujours sûrs ; à l'avantage
respectif des premiers devenus usagers et des seconds placés en prestataires
occasionnels de services, on en est moins certains . Mais l'histoire
continue : c'est l'essentiel.
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Sociétaire d'une équipe
soignante
D'un Service. Avant
d'en traiter de manière élargie, ce sera à propos d'un cas : le mien. Le service dont j'ai été le pensionnaire plus
que le sociétaire pendant 35 ans : la Chirurgie B du C.H. d'Épinal.
Service : un mot plein du sens d'une vocation,
un mot qui se suffit pour en définir la mission. Un mot qui parle, un mot qui
me plaît.
Le
Service hospitalier n'a pas manqué de connaître diverses mutations et
vicissitudes ; comme les affres du temps –ou celles de la modernité– c'est
selon.
Dans
la première moitié de ma carrière spinalienne, la perception que j'en eus ne
différa pas de celle émanant de mes expériences telles que vécues en CHU : le
Service étant à vivre comme une communauté de soignants associant médecins,
infirmières, aides-soignantes, agents des services hospitaliers, liés les uns
aux autres dans le respect du rôle de chacun ; mêlant leurs savoirs et
savoir-faire au profit du même malade ; unissant leurs énergies dans un combat
commun au service de la santé et de la vie de leurs semblables conduits à eux
par les hasards de l'existence.
A sa tête, un Chef de service, médecin,
nommément désigné par le Ministre de la Santé. Secondé par une Surveillante,
son autorité autant que sa responsabilité s'adressent à tous les
personnels ; de ce fait, son rôle, qui n'est pas seulement d'organisation,
est au aussi de savoir exiger d'eux, de veiller à la qualité des soins
qu'ils donnent ; il est aussi de savoir
les soutenir comme de contribuer à leur progression dans leurs métiers.
Traduction annexe de ce rôle reconnu : un pensum annuel à gérer communément
avec la Surveillante, celui de leur notation ; à considérer avant tout comme
l'occasion d'une reconnaissance pour ceux et celles dont on ne pouvait que
louer le travail ; l'opportunité aussi d'une mise au point en petit comité
quand nécessaire ; finalement un moment ayant son importance.
Au
sein des services à dimension humaine, structurés autrement que comme des
usines à malades, la majorité des personnels y trouvait plus qu'un espace pour
s'investir : c'était comme une seconde famille, où se vivent communément des
émotions, des rires, une fierté. Un repère fort en tout cas. Veiller à ce que
les uns et les autres s'y sentent bien s'inscrivait aussi naturellement dans
les obligations du Chef de service et de la Surveillante. La stabilité des
personnels est un premier marqueur de la qualité relationnelle au cœur de
l'équipe soignante ; la perception que ne manque pas d'en avoir les patients
dans leurs lits en étant un second.
Surveillante
: un mot, une idée, passés de mode. Dommage. Car personnage clé d'un service ;
outre son rôle d'encadrement et de contrôle de l'action des personnels non
médicaux, elle avait pour mission de
surveiller : surveiller tout ce qui se déroule à l'intérieur du service, y
compris par la connaissance de chaque hospitalisé. En toute normalité, elle se
joignait à la visite quotidienne des médecins. Lors des premières années
passées à la tête de mon service, y régnait Sœur Marie- Bruno, de la Congrégation
Saint-Charles ; une jeunette dont la patience et l'infinie gentillesse
n'excluaient ni la fermeté ni l'exigence
participant de sa fonction ; elle donnait une image merveilleusement éloignée
de celle du cerbère volontiers reconnue aux cornettes d'antan. Elle dut
abandonner le service, à son regret comme au mien, quand la Communauté s'étant
réduite à quelques unités, dut se replier sur la maison-mère à Nancy ;
disparaissait de notre paysage hospitalier du même coup Sœur Étienne, la
dévouée directrice de l'école d'infirmières, et Sœur Charles, la très redoutée
Surveillante Générale. Marie Noëlle Defais, déjà infirmière dans le service,
lui succéda ; elle y officiera une vingtaine d'années, s'y donnant corps et
âme, jusqu'à le vivre comme sa principale famille. Atteinte d'un méchant
cancer, elle tint à poursuivre dans ses fonctions tant qu'elle put, y compris
pendant son ultime rémission, opposant à la maladie une énergie et une volonté
à vivre telles que sa fin n'en fut que plus terrible et tragique.
Le législateur bouscula une première fois notre monde
hospitalier dans les années 1982-83. Le Ministre de la Santé, un certain Jack
Ralite, un fervent communiste, était issu du journalisme et du monde de la
culture ; la création du théâtre d'Aubervilliers lui valait comme sa principale
lettre de noblesse. Première mesure : exit les Médecins, Chirurgiens,
Biologistes des Hôpitaux pour affubler ces beaux mondes du titre univoque et
basique de « Praticien Hospitalier » : tous égaux et émargeant au
même statut de P.H. Deuxième mesure : exit les chefferies de service à vie avec
les rentes de situation associées, supposées ou réelles, pour des quinquennats
possiblement renouvelables ; pour une fonction devenue avant tout
d'organisation et qui n'est plus d'autorité sur les P.H participant au service,
chacun d'eux étant reconnu devoir
assumer sa propre pratique sous sa propre responsabilité. Ces mesures
s'attaquant au système mandarin qui prévalait dans nombre de grands services de
grands hôpitaux n'étaient pas neutres idéologiquement. Mais à côté de
celles ayant leur parfaite légitimité s'en ajoutèrent
d'autres, considérées comme vexatoires : telle que la suppression du secteur
privé des médecins hospitaliers, présentés quels qu'ils soient comme des nantis
et des profiteurs à faire rentrer dans le rang. Face à ces remises en cause
menées brutalement, le monde hospitalier se mit en ébullition ; nombre de
spécialistes, et pas des moindres, quittèrent le service public pour se
réfugier dans les cliniques privées épargnées de la vindicte gouvernementale. À
l'hémorragie de talents qui désorganisa
durablement bien des établissements s'ajouta la défiance des jeunes
praticiens pour embrasser la carrière hospitalière, et ce, tout aussi
durablement. Certaines mesures jugées parmi les plus discriminatoires furent
rapportées pour éteindre l'incendie. Le volet sur le financement des hôpitaux
selon le système de la dotation globale évoqué par ailleurs avait de quoi
attiser également les inquiétudes.
En
pratique, la vie des services semblables au mien aura été beaucoup plus
affectée par une mesure imposée à la fin des années 90, passée presque en
catimini, et à la portée initialement trop sous-estimée : je veux parler de la
sortie des personnels non médicaux du champ de l'autorité du médecin chef de
service ; fini, certes, le pensum des notations ! Par contre le
Surveillant Général est promu Directeur
des Soins Infirmiers, et un peu plus tard,
Directeur des Soins -tout court-. Il couvre désormais directement les
personnels en question de l'ensemble des services. En raison de sa capacité
d'agir sur les personnels en toute indépendance des médecins, et par ce biais
sur le fonctionnement des services, ce nouveau directeur se place comme un
personnage absolument central. Et pour ce que j'en ai connu, un personnage
régulièrement jaloux de ses prérogatives, et donc de son pouvoir octroyé. Autre conséquence : exit la
Surveillante, mutée en Cadre Infirmier, sous la dépendance exclusive du
directeur précité. Elle ne surveille plus, elle encadre. Objets premiers de ses
encadrements : des tableaux, à remplir, à actualiser, à gérer ; de
présence, de congés, d'astreintes, de RTT, des réunions à venir...sur le papier
et maintenant sur l'ordinateur. Elle sort du cadre soignant stricto sensu pour
accéder à celui d'administration. En conséquence, connaître des pathologies et
de l'état des patients n'est plus de ses attributions ; passer la visite avec
le médecin non plus. Par contre veiller à la bonne tenue et à la mise à jour
des classeurs rassemblant les moult protocoles en usage fait partie de ses
nouvelles missions.
L'infirmière qui écrit sous la dictée du médecin, c'est devenu ringard. La nouvelle mode, c'est le médecin qui écrit lui-même ses prescriptions, les signe, renseigne l'ordinateur et au besoin y dicte son courrier. La présence de l'infirmière à sa visite reste bienvenue mais pas indispensable. Prendre connaissance des prescriptions, les transmettre, et surtout les appliquer selon les protocoles en vigueur qu'elle se doit de connaître du bout des doigts, voilà qui concentre actuellement l'intelligence professionnelle attendue de l'infirmière ; le souci d'autrui et l'esprit d'humanité n'étant pas réglementairement exigés, ils sont souhaitables mais facultatifs, laissés à la discrétion de chaque soignant, de chaque agent pour en rester au vocabulaire administratif.
C'est
ainsi que de fil en aiguille médecins et personnels soignants ont été conduits
à évoluer pas tant sous un même toit qu'enfermés dans une même enceinte les
isolant de leurs voisins : chacun chez soi ; voici qu'au sein de celle-ci ont
été élevées des cloisons les séparant les uns des autres : chacun pour soi.
Fort de ces constats contraires à mes conceptions et ma philosophie, je démissionnai en novembre 2001 de la fonction de chef de service que j'avais assurée continûment depuis 1977. Être responsable d'une coquille vide n'avait pas plus de sens que risquer des mises en cause là où je ne maîtrisais ni rien ni personne. En guise de réponse : rien de la part des autorités de tutelle, un courrier de la directrice sept mois plus tard me demandant si je sollicitais mon renouvellement dans cette fonction... : un non-événement ; no comment. S'imposa à moi alors cette résolution simple : me concentrer, me rassembler sur mon métier de chirurgien pour mes malades, et m'écarter le plus possible de toute participation de près comme de loin au fonctionnement de cet hôpital ; pour me protéger autant que pour ma salubrité mentale. Plus d'un de mes collègues fut amené dans les temps qui suivirent à se réfugier dans une attitude analogue.
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Protocoles,
traçabilité, évaluation, bonnes pratiques, etc... : autant de mots, de concepts tantôt nouveaux,
tantôt qui le sont moins et alors reprenant de manière formalisée ou autrement
formulée ce qui se faisait, -ou devait se faire-, avant qu'ils ne s'imposent
comme un nouvel Évangile. L'empressement, pour ne pas dire le prosélytisme, avec
lequel celui-ci s'est répandu en ce début de XXIe siècle dans l'univers
hospitalier mérite d'être souligné. Ces mots, ces concepts, avec leurs
finalités louables pour améliorer les comportements individuels et les modes de
fonctionnement en groupe, ont par ricochet contribué à changer
significativement les relations entre les différents acteurs au sein des
services. À ceux de ma génération, il a fallu s'habituer et se plier à cette
sémantique et à ce qu'elle recouvre, ce qui n'a pas été toujours sans mal ;
pour les générations actuelles l'intégration de ces données rentre dans la
normalité de leur formation, leur formatage oserais-je dire.
Plus
qu'une évolution, cela a été comme une mutation d'ordre génétique; avec ce que
cela comporte d'irréversible à court terme
et d'incertitudes à long terme. Les scandales du sang contaminé par le
VIH, des farines animales chargées de l'agent de la maladie de
Creutzfeld-Jakob, en ont en quelque sorte allumé la mèche. Avec le XXe siècle,
l'Homme moderne avait cru dominer à jamais les agents infectieux par les
antibiotiques, les antiseptiques, les vaccins… Funeste illusion. Voici que
des virus et des prions s'attaquent à
lui, sortant du règne animal auquel on les supposait rester confinés, que des
bactéries se sont mises à résister aux molécules censées les vaincre à
jamais : autant de menaces le surprenant dans ses défenses, alimentant ses
peurs, vécues parfois comme la punition
de certains errements ou de défauts de précaution.
Précaution : un autre
mot pour un autre concept. La recherche d'une sécurité optimale tous azimuts se
vit alors dopée par le principe de précaution. Un principe volontiers mis à
toutes les sauces, jusqu'à l'inscrire dans la Constitution de notre République,
érigé par nos gouvernants comme un
rempart absolu face aux peurs de leurs concitoyens nourries de toutes les
modernités présentes ou à venir. Reste que l'Histoire, de Troie à Berlin via la
ligne Maginot, enseigne que les murs, les remparts, ne protègent pas de tout,
toujours, et ne sont parfois qu'illusions dangereuses. Il est vrai que nos
politiques ont su vite en faire bon usage autant au prétexte du bien commun
pour se parer d'une éventuelle vindicte populaire ou judiciaire. Jusqu'à l'excès même, condamnable mais
impossible à condamner au nom dudit principe, comme ce fut le cas dans la
gestion calamiteuse et ruineuse de l'épidémie grippale de 2009–10 ; il est vrai
que peu avant une grippe aviaire avait fait des ravages dans les poulaillers,
alors par extension… sait-on jamais ! C'est à travers ce même prisme que l'on
peut juger de leur détermination dans l'affaire des Surirradiés d'Épinal,
clouant d'entrée au pilori les praticiens supposés coupables avant d'engager la
nécessaire révision des procédures en radiothérapie. Pour les citoyens, il leur
reste à concilier l'inhibition dans la création qu'une application rigide d'un
tel principe suppose avec l'esprit de recherche et d'innovation indispensable à
tout développement : de nos jours un inventeur audacieux se doit d'être aussi
un équilibriste courageux. !
Si nul ne peut contester le souci légitime d'une sécurisation renforcée
aussi bien pour faire face à des technologies porteuses de risques nouveaux et
pas toujours identifiés à l'avance qu'en raison d'une multiplicité
d'intervenants auprès du patient pas toujours bien coordonnés, le glissement
vers une forme d'extrémisme constitue un autre risque, doublant celui à
prémunir ou à combattre . Jusqu'à favoriser les peurs, jusqu'à
l'irrationnel : le risque anesthésique se mue en peur d'endormir, le
risque opératoire en peur d'aggraver, de se tromper, d'infecter, le risque
iatrogène en peur du médicament. Passer du protocole issu d'une expertise
reconnue émanant de tiers afin de
sécuriser là il faut et quand il faut à une forme de prêt-à-penser commode et
paravent des peurs, il n'y a qu'un pas aisé à franchir ; une manière
astucieuse également de noyer son action dans une responsabilité collective. Si
le professionnalisme du soignant est censé dorénavant se limiter principalement
à la connaissance des protocoles et leur mise en application idoine, sa
responsabilité personnelle sera plus liée à un manquement à ces deux niveaux
qu'à un défaut d'intelligence dans sa conduite envers le patient : c'est
ainsi. Guette alors une nouvelle menace
:
L'événement
indésirable. Le trouble et son
fauteur doivent être dénoncés sans délai et sans état d'âme. À qui ? : à
l'Administration. L'infirmière dénoncée par le médecin c'est possible ;
l'inverse tout autant. De quoi instituer
de nouveaux rapports entre les deux. Danger.
Règles et règlements.
En chirurgie, pour revenir à un exemple que je connais, on sait de tout
temps que s'imposent des règles. Elles sont naturellement admises car leur
objet est simple, direct, concret : l'opéré, pour l'espoir du plus grand
bénéfice à son avantage. Au chirurgien d'engager sa responsabilité dans l'art
de les appliquer.
Des règles on est passé aux règlements ; la pensée médicale se glisse dans le moule administratif. La finalité d'un règlement, c'est d'abord son application pour lui-même, quitte à oublier sa justification comme son objet. Et si de sa mise en œuvre surgit un problème ou un accident, comment imputer une responsabilité personnelle à qui n'a fait que l'appliquer, surtout si c'est avec plus de servilité que d'intelligence. Comme quoi vouloir réduire les risques c'est bien mais pas sans dangers !
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Ainsi fil du temps, de réformes hospitalières en réformes qui ne sont somme toute que la traduction de l'état et des demandes de notre société, l'idée de Service s'est dissoute comme l'art de servir s'est transformé. De fil en aiguille a été détricoté ce qui dans les structures de l'hôpital était de nature à favoriser le travail en commun autant qu'une manière d'être forts ensemble. Si les mots ont un sens, avoir remplacé celui de « Service » par celui indigent d' « Unité fonctionnelle » résume à l'envi la transformation de cet univers, sa dérive devrais-je dire.
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Sociétaire d'un Centre
Hospitalier
Après avoir exploré à propos d'un cas, le mien, ce qu'il en a été des évolutions au sein des équipes chirurgicales et soignantes, celles reliant le Médecin hospitalier à l'Administration méritent aussi un détour. En ce seul terme étant regroupés Direction de l'hôpital et Autorités de tutelle à savoir : la DRASS devenue ARH devenue ARS, avec, couronnant le tout, le Ministère de la Santé. Voilà pour les présentations.
Sociétaire d'un univers administratif
Si j'en juge à l'épaisseur de la pile des
doubles conservés de mes correspondances à l'Administration, j'ai beaucoup
dialogué avec elle au fil des années. Parcourant les documents encore en ma
possession, j'éprouve un regret : celui
que l'énergie dépensée en propos plus ou moins véhéments, au nom de ceux
que j'ai représentés comme au mien, n'ait pas été canalisée dans un sens plus
positif: que n'aurait-on progressé sans doute, en efficacité, en sérénité, en
gain de temps peut-être.
Faire travailler ensemble des professionnels soumis à des finalités communes n'étant déjà pas simple, la mise en ménage des univers médicaux et administratifs, tellement différents, est normalement compliquée. Idéalement, la négociation et le contrat devraient être les maîtres-mots réglant leurs rapports, de sorte que le sens relationnel maîtrisé des interlocuteurs puise aux bons arguments et dans un esprit d'écoute réciproque. Cet idéal est possible, et c'est heureux. Est-il pour autant la norme, cela reste à voir. Bien souvent, le débat commence par l'énoncé des interdits, puis des impossibilités ; reste alors à voir ce que l'on peut faire ! Trop souvent la relation est déséquilibrée : le médecin placé en quémandeur est jugé dérangeant, face à un directeur placé en donateur, à qui est attribué le pouvoir, à tort ou à raison, de dire oui ou non. Le maquis des réglementations, les cordons de la bourse à maintenir plus ou moins serrés, le poids des tutelles qui ont leurs propres objectifs, une information inégalement répartie, expliquent nombre de conflits, d'incompréhensions, de lenteurs, la mise en jeu de rapports de forces peu compatibles avec un esprit de négociation.
Au final, l'administratif a envahi le médical (et non l'inverse), et l'économique a conditionné les deux. Pour s'en convaincre, on peut s'étonner d'observer comme les médecins ont adopté le langage administratif, se sont appropriés son vocabulaire, sa syntaxe, sa froideur ; nombre d'entre eux sont devenus des habitués du Journal Officiel, capables de citer les références selon l'année, le numéro de l'article, du paragraphe, du codicille... Le médecin, le chirurgien, mutés en techniciens, passe encore; en technocrates, c'est dur !
Voir comment a évolué le monde
hospitalier pendant cette période charnière à cheval sur deux siècles, ce sera
encore à propos d'un cas : celui du CHE.
À
partir des observations tirées d'une lorgnette partisane : la mienne.
Un survol simplifié de la question représentant déjà un exercice suffisamment hasardeux, je ne me risquerai pas à un historique exhaustif sur le sujet.
Dans une première période, comme indiqué ailleurs, un usage a prévalu de sorte que la nomination de confrères aux postes offerts soit du ressort des médecins des services concernés, adoubée de l'accord de la Commission Médicale d' Etablissement (CME) , sans intervention du directeur, tout au moins directement... Revenaient à ce dernier les arbitrages financiers tenant compte des moyens à répartir et des choix débattus en CME et avalisés en Conseil d'Administration (CA).
Progressivement, on l'a vu aussi, l'implication du directeur dans les nominations comme dans les affaires médicales a été de plus en plus prégnante, jusqu'à marginaliser le médecin dont l'avis est de moins en moins requis si ce n'est pour la forme ou la bonne conscience. La CME, d'un espace de débats et de propositions, s'est simultanément muée en chambre d'enregistrement.
Dernier
avatar dont je puis témoigner : la loi HPST, due à R. Bachelot, sous le mandat
et par la volonté de N. Sarkozy.
1- L'Hôpital, une structure verticale,
avec :
Au
sommet de la pyramide, le Directeur, aux pouvoirs élargis.
À
l'étage en dessous, une brochette de directeurs adjoints : des affaires
médicales, économiques, des soins, de la qualité, des travaux, etc.
Au plus
bas, les agents hospitaliers et les médecins, devenus eux-mêmes une catégorie
d'agents.
Le
Conseil d'Administration n'est plus que de Surveillance.
Un
directoire médical de quelques personnes comprenant le président de CME
l'assiste comme conseil.
La
CME est convoquée de temps à autre pour communication des décisions prises par
la Direction ; on y vient aussi
pour glaner des informations à partir de ce
qui se raconte ou de ce que l'on
veut bien lâcher à cette assemblée.
2- Le Service est mort. Vive l'Unité
Fonctionnelle (UF). À sa tête, un chef nommé par le directeur -plus besoin
du ministre à cet effet- (il a tant à faire sans doute). Afin de parfaire
l'édifice, il a fallu regrouper ces UF de manière plus ou moins artificielle
pour nouveau découpage de l'hôpital en quelques grandes entités à but
principalement gestionnaire : le Pôle est né. Un mot que l'on attend
suivi d'autres, comme : nord, sud, encore emploi. Non : pôle, tout seul. Un mot
pour un concept qui sent la chaleur humaine, qui invite à s'y investir, à s'y
fondre, à s'y dissoudre !
3-
L'individu médecin dans tout cet édifice ne pèse pas lourd. Pour se faire
entendre, soit il s'allie à d'autres pour former un groupe de pressions
suffisamment puissant, soit il délègue sa parole à un confrère placé près du
pouvoir, de préférence nommé au sein du directoire. Le médecin, ce faiseur,
porteur d'activités, n'est en rien décideur, ou si peu, ou si difficilement, y
compris pour ce qui touche à son propre outil travail.
Il arrive cependant que l'on ait besoin de son expertise ; il est alors invité
à se mêler à l'une ou l'autre des activités transversales proposées :
une élégante manière pour désigner les divers comités et commissions chargés de
se réunir périodiquement pour émettre des avis, établir des organigrammes ou
des protocoles conformes à diverses directives,
pour veiller aux normes, contrôler leur mise en place, leur
exploitation, leur bon usage. L'Hôpital, une structure transversale pour lutter
contre les infections nosocomiales, pour la sécurité transfusionnelle, la
permanence des soins, l'éthique, le bloc opératoire, que sais-je encore... La
commission a dit que…, a décidé que… ; s'y dissout l'identité de ceux qui la composent ; anonymat
garanti.
Me revient à l'esprit ce livre déjà ancien et dont l'auteur a été gratifié du prix Nobel : le Pavillon des Cancéreux, de Soljenitsyne. Y est conté entre autres l'histoire d'un médecin dévoué à ses malades, qui en plus des difficultés matérielles qu'il connaît à les soigner, doit s'accommoder de comités divers et de petits chefs dont le rôle n'est pas tant de l'aider que de justifier de leur propre existence par leur capacité à lui compliquer la sienne. Lorsque j'évoquais une soviétisation en cours de l'hôpital à mon entourage proche, certains en souriaient, la plupart opinait du chef, rares étaient ceux à le dénier.
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De fil en aiguille, le mouvement de fond de modernisation de l'institution hospitalière a eu pour premier effet d'éloigner davantage ses divers acteurs les uns des autres ; avec pour prix, moins d'humanité en son sein, et pour solde, moins d'hospitalité pour le malade devenu usager. Et pour second effet, de rendre le médecin plus esseulé, dans l'objet principal ou accessoire de mieux le contrôler, le dominer, certains diraient : le rabaisser.
Revenons
à propos d'un cas : celui du Chirurgien.
Son
enfermement dans des spécialités de plus en plus étroites et exclusives est de
nature à aggraver par essence les effets des évolutions en cours.
Et
pourtant : seul, le Chirurgien n'est rien, ne peut rien. Devoir gérer ces
contradictions entre dans le champ des
soucis professionnels du chirurgien contemporain, et ce avec une
acuité que n'a guère connue son
prédécesseur. Il lui est donc nécessaire
de repenser son univers, avec d'autres. Du charisme, de l'énergie, de la
conviction, il lui en faut et en faudra beaucoup, surtout s'il veut ou doit se
placer en initiateur ou créateur. Comme ce fut le cas somme toute pour nombre
de ceux qui ont porté la Chirurgie avant lui.
Alors, courage et bon vent...
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Chronique d'une tranche de vie d'un hôpital
Le
chroniqueur, c'est encore moi.
L'hôpital,
c'est toujours celui d'Épinal.
La
période évoquée se superpose toujours au temps que j'y ai passé (1976-2012).
L'exhaustivité de l'historien n'étant pas mon but, mon sujet restera confiné à ce que j'ai connu et à ceux que j'ai fréquentés
Sont une chose les mutations que nous avons évoquées affectant notre institution hospitalière avec par ricochet les incidences qui ont touché ceux qui y exerçant leur métier. En sont une autre les transformations qu'elle a connues dans le même temps dans ses structures et finalités, nourries non pas tant aux premières qu'à l'énergie des hommes et des femmes qui s'y sont succédé, directeurs, médecins, cadres soignants. Des générations nouvelles prirent le pas sur d'autres plus anciennes ; à leur tour elles se sont faites moins jeunes et différemment savantes face à de nouveaux arrivants différemment formés. Des expériences se sont accumulées ; d'autres se sont perdues. Des ambitions nouvelles se sont exprimées, voulues porteuses de créations, elles-mêmes initiatrices d'autres innovations, de façon à se placer dans un mouvement continu cherchant à coller au plus près des progrès émergeant de-ci de-là. Une démarche tenant d'un combat jamais gagné d'avance ni définitivement, avec ses hauts et ses bas.
Au
fait, comment se définit en Médecine, en Chirurgie, un vrai progrès ?
À
l'évidence, il se conçoit dès lors que l'on se trouve en mesure de connaître
et/ou traiter ce qui ne l'est pas encore. Avec une évidence moindre, c'est,
pour ce que l'on traite déjà, atteindre à plus de simplicité et plus de
sécurité ; c'est, pour ce qui est de la compréhension et du diagnostic des
pathologies, en approcher avec plus d'exactitude, de pertinence, pour un public
bénéficiaire élargi, par des solutions moins invasives et contraignantes ; si
c'est pour un coût final minoré, c'est encore mieux.
Mais
à quoi reconnaît-on un progrès ?
Fréquemment, et c'est heureux, il arrive qu'une technique ou un traitement
soient reconnus d'emblée par tous comme allant dans son sens : en imagerie,
l'apparition de l'échographie, puis du scanner, puis de l'IRM, sans cesse
améliorés ensuite, en sont d'excellents exemples ; la situation est alors
assez simple mais il reste à s'en donner les moyens. Et si le plus apporté
émanant de la nouveauté technique ou thérapeutique ne s'accompagne pas par
moins d'humanité, alors, parler de vrai progrès est légitime. Ailleurs,
différencier un progrès d'un gadget ou d'un effet de mode se présente comme une
question ouverte ; certes, le temps restera le meilleur juge, mais avant qu'il
n'officie, il n'y a que le raisonnement autant que la conviction argumentée
pour guider vers ce qui semble le bon choix ou la meilleure opportunité, tout
en ayant identifié l'inévitable part de risque. Que les avis divergent, ceux
qui estiment suivre le courant du progrès auront à ramer contre celui alimenté
par leurs opposants. Des combats qui ont largement animé la tranche de vie
évoquée au sein du C.H.E.
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Retour
à nos débuts.
Le chemin à parcourir pour coller aux standards des pratiques chirurgicales du moment s'annonçait d'autant plus long et ardu que nous partions de loin, augmenté qu' il sera de détours multiples pour contourner les obstacles qui n'ont pas manqué, sans compter diverses fausses pistes.
Cherche lits désespérément...
Le
premier outil de travail du chirurgien, contrairement aux croyances, ce n'est
pas le bistouri : c'est le lit !
Il
ne fallut pas longtemps pour reconnaître que la capacité d'hospitalisation
chirurgicale offerte, 50 lits sur deux services, était notoirement
insuffisante, en saturation constante. Une crise du logement quasi permanente,
d'autant plus problématique qu'elle touchait à l'ensemble des services, de
médecine interne tout particulièrement. Sa récurrence tout au long de la
période qui nous retient en fera un mal chronique sur lequel se grefferont - et
se greffent toujours-, des acmés
ingérables.
Faute
de solution interne possible, sauf à déshabiller Paul pour habiller Pierre, le
directeur, Mr. Mansuy, eut l'initiative dès 1977 d'un détour par Golbey, une
commune de la périphérie proche d'Épinal. Il sut avoir l'intelligence de
s'allier à son collègue, Mr. Boyé, à la tête de l'hôpital local de l'endroit :
un ancien hôpital militaire muté en établissement de long et moyen séjour ainsi
que de retraite. Une convention fut établie de sorte qu'une de ses ailes puisse
loger en deux services les patients en provenance du CHE devant bénéficier de
soins de suite : le rez-de-chaussée pour la chirurgie, soit une petite
vingtaine de lits, sous la responsabilité directe de P. Poisson et de moi-même,
le premier étage pour la médecine, avec J.Y. Hesse comme référent. Notre
service, destiné aux opérés dans l'incapacité de regagner rapidement leur
domicile en raison de leur état physique ou d'un contexte social ou familial
défaillant, concentra prioritairement, puis de manière quasi exclusive, les
victimes de traumatismes et les bénéficiaires d'arthroplasties ; la géronto-
traumatologie finira par se tailler la part du lion. Intégrer une Réadaptation
à inventer tombait alors sous le sens : on y reviendra.
Cette
facilité offerte, indispensable, ne régla pas le problème pour autant. J'en
veux pour preuve cette correspondance retrouvée du préfet des Vosges datant de
mars 1981 où il plaidait la cause de la chirurgie du CHE auprès du ministère ;
entre autres arguments, il faisait état pour l'année écoulée précédente de 350
patients chirurgicaux recensés transférés vers d'autres établissements faute de
place (pour combien de non recensés?). Il suggérait que soit prélevée sur la
capacité jugée excédentaire d'un des hôpitaux voisins la part nécessaire aux
besoins spinaliens ; logique, mais tenant alors de la croyance en l'existence
des anges. Ce nombre évoluera peu jusqu'à l'ouverture le 19/10/1987 du service
de Chir. C, doté d'une vingtaine de lits, avec Ch. Collet à sa tête. Avec une attente
de près d'une dizaine d'années pour satisfaire aux besoins, nous étions dans la
moyenne des délais pour toute création au CHE !
Que
d'énergie consommée pour trouver vaille que vaille des solutions afin de palier
aux effets de la pénurie en lits, et, en cas d'impossibilité à garder le
patient pour gérer son renvoi ailleurs. Un ailleurs, qu'il soit public ou
privé, en général peu enchanté d'être mis à contribution en raison des
insuffisances de l'hôpital voisin. Si les patients sont les premières victimes
d'un tel état de fait, ils ne sont pas les seules ; l'image déplorable
donnée par l'établissement défaillant ne peut que rejaillir sur ses praticiens,
injustement, mais inévitablement.
Rien
n'étant définitif, on revint à la case départ en 2008 sous la pression à
installer une nouvelle entité médicale, profitant à bon compte de l'incertitude
à ce moment quant à la pérennité des activités chirurgicales au C.H.E. Curieux
cheminement que ce retour en direction des origines ! Ce sera pour un autre
chapitre.
Pour être juste, précisons que la disparition d'un des trois services chirurgicaux fut pour partie compensée par la création, - ou plutôt la recréation- d'une petite structure de chirurgie ambulatoire. En effet, lors de la rénovation de mon service en 1990, nous avions eu l'initiative d'isoler quatre places pour les patients traités à titre ambulatoire. Lorsqu'une dizaine d'années plus tard furent publiées les normes réglementant ce type de prise en charge, l'officialisation de cette petite unité en tant que telle ne retint l'intérêt pas plus de la direction que de la communauté médicale d'alors. Un beau jour de l'an 2000 débarqua une fonctionnaire du ministère pour enquêter sur ce grave sujet ; pour un verdict attendu qui soit d'exiger de l'établissement de s'accorder auxdites normes comme d'avoir à installer un nombre de places adéquat pour ce que l'on savait devenu incontournable. Il n'en fut rien : c'est la suppression pure et simple du petit existant qui fut notifié. Donnant comme première raison sa non-conformité aux items du décret référent, ce qui n'était pas une surprise ; l'était davantage le second motif : Épinal était suffisamment doté en chirurgie ambulatoire avec les 16 places que la polyclinique voisine, très réactive sur le sujet, avait eue l'intelligence d'installer sans tarder ! Traduction : de quoi se mêle cet hôpital à vouloir encore faire de la chirurgie ? On verra en quoi cette appréciation était la bonne.
La Chirurgie fait le lit de la Réadaptation
Retour à nos débuts, en 1976. À cette époque, la Réadaptation au CHE :
néant.
La
création alors ex nihilo d'une structure sur le site spinalien et dédiée à
cette spécialité : impensable, mais pourtant indispensable.
Pour
contourner l'impossibilité, Mr. Mansuy, toujours avec sa canne à pommeau
argenté à la main, s'en alla frapper à l'Institut Lorrain de Réadaptation
(ILR), demeurant rue Lionnois, derrière l'Hôpital Central, en cheville étroite
avec le CHR de Nancy mais indépendant de lui. Il trouva une oreille attentive
dans la personne du Docteur Lambert, natif du Thillot, un bourg sur la route du
col de Bussang, se réclamant avec fierté de ses
origines. Une négociation s'engagea ; et quoi de mieux pour la
conclure qu'un véritable repas de gala, selon un procédé dont notre directeur
avait l'habitude et le secret ; le chef, Mr Pierre, heureux de faire état
de ses talents ; le service assuré par un de ses cuistots en veste blanche
et papillon noir ; vins fins,café et pousse-café, rien ne manqua. Au
final, l'IRL accéda à la création d'une
antenne vosgienne de Réadaptation, se
chargeant en conséquence du recrutement des kinésithérapeutes et du médecin
rééducateur, assurant tout autant la tutelle administrative et financière de la
nouvelle structure. Dans la foulée, l'hôpital de Remiremont, connaissant la
même difficulté, bénéficia d'une solution analogue. Par convention, l'équipe
ainsi créée, sous l'autorité de François Jacquemin, se déploya sur les deux
sites, Golbey et Épinal, favorisant de
ce fait une prise en charge intelligente des patients dans leur continuité.
Dans cet esprit, l'initiative d'ouvrir à Golbey des services de moyen séjour en
médecine et chirurgie en lien étroit avec le CHE comme il a été dit n'avait que
plus d'intérêt.
F.
Jacquemin n'eut guère le loisir de voir grandir l'enfant qu'il avait contribué
à faire naître, victime d'un accident de voiture fatal ; il est vrai qu'il
avait la réputation d'un goût excessif pour la vitesse. Lui succéda Chantal Saunier,
une spinalienne pure souche ; on n'en louera jamais assez la compétence et le
dévouement. Pilier majeur de la réadaptation locale, elle devint rapidement un
personnage incontournable au sein du CH de Golbey; notre service de suites de chirurgie regroupant pour l'essentiel des
opérés en orthopédie-traumatologie, elle
en assurera le fonctionnement au quotidien, prenant la réalité des commandes.
Nous autres chirurgiens passions périodiquement à tour de rôle une visite
conjointe en sa compagnie et celle du « chef kiné », Mr Parachini,
pour le suivi sur place de nos patients. De manière simple et naturelle s'est
ainsi installée une communauté d'esprit et de travail autour de ceux-ci,
enviable à bien des égards. Une manière de fonctionner enrichissante et
plaisante, contribuant à des décisions réfléchies en commun pour les espérer
les meilleures. Un café et une tranche de brioche avant de remonter à « la
ZUP » concluaient ces moments de labeur tranquille empreints de convivialité.
L'ampleur
de la tâche sur les deux sites devint telle pour Chantal que le recrutement
d'un(e) alter ego dans sa discipline finit par s'imposer à l'évidence. Une
nouvelle impossibilité comme une autre évidence : la tutelle régionale ne
voyait aucun intérêt à créer un poste médical pour un service de Réadaptation
n'ayant pas d'existence officielle, s'en
remettant pour cela à l'IRL, qui n'en avait pas les moyens, lesquels moyens
dépendaient à ses dires de ladite tutelle. A-t-on déjà vu au royaume de Ubu un
serpent qui se mord la queue !? C'est en effet possible… Une opportunité
se présenta en la personne de Sylvie Guillaume ; elle connaissait déjà bien le
C.H.E pour y avoir déjà pas mal travaillé, notamment en qualité d'interne au
SAU. Nous étions en 1988, le régime de cohabitation touchant à sa fin; or les
périodes électorales décisives ont parfois du bon. Son père était alors
Ministre de l'Agriculture dans le gouvernement Chirac, collègue de Philippe
Séguin, alors député-maire d'Épinal et Ministre des Affaires Sociales (on y
reviendra). L'occasion fut trop belle au pouvoir politique pour s'imposer à sa
propre administration en nous suivant dans notre demande. Le but fut atteint,
même si certains reprochèrent la méthode ; savoir se servir des armes que le
destin offre opportunément fait partie du jeu, surtout lorsqu'il s'agit d'une
bonne cause. Avec la nouvelle venue, on put réaliser des consultations
interdisciplinaires chirurgie-réadaptation, à la demande, et dans le
prolongement de la philosophie associant nos spécialités.
Au début des années 2000, avec la construction du nouvel hôpital de Golbey en lieu et place de l'ancien, un service de Réadaptation à part entière fut créé en lieu et place du service de chirurgie moyen séjour qui en avait donc fait le lit ; de nouvelles têtes arrivèrent, certains de ses pionniers s'en allèrent. Il acquit ainsi son indépendance et les lettres de noblesse afférentes ! On lui souhaite bon vent !
Un
autre nid pour la Chirurgie
Un nid pour les Urgences, un nid pour la Réanimation.
Retour
aux origines pour un état des lieux sommaire.
Le bloc opératoire, deuxième
outil du chirurgien.
Situé
au même second étage que les services d'hospitalisation chirurgicale, il est fait
de trois salles, chacune qualifiée par une couleur : jaune, bleu, rouge,
définissant par convention les types de chirurgie dédiés à chacune d'elles. Le
mobilier tient de placards de cuisine et du formica, les tables d'opération de
masses métalliques peu maniables. Il y a bien des bouches de climatisation mais
plus pour le décor que pour l'efficacité ; l'air frais est davantage attendu de
l'ouverture de fenêtres, lesquelles ont le mérite supplémentaire d'apporter une
information sur le temps qu'il est ou le temps qu'il fait aux personnes s'y
trouvant momentanément cloîtrées. Il s'y ajoute des locaux à destination de
bureau ou de rangement qui se sont vus rapidement transformés en une salle de
réveil, nécessairement petite, devenue impérative, ne serait-ce que pour la
bonne conscience de se placer en conformité avec la nouvelle réglementation sur
le sujet.
En
son sein, ou plutôt en son centre, trônent l'autoclave et les divers
accessoires liés à une stérilisation
artisanale comme cela se pratiquait alors. À l'époque, il était aussi du
ressort des infirmières et des aides-soignantes officiant au bloc opératoire de
laver les instruments, astiquer les seringues en verre, nettoyer les aiguilles
avant de les aligner consciencieusement dans leurs étuis, plier la gaze pour en
tirer des compresses empilées dans des tambours métalliques... Tout cela étant
destiné à rejoindre divers containers remplis de champs, alèses, sarraus
chirurgicaux, dans l'autoclave ou finir au Poupinel pour les petits volumes ou
encore dans le bac de trichloréthylène pour certaines sondes et optiques.
A l'entrée du bloc opératoire, virtuellement séparées de lui par deux portes battantes transparentes,se trouvent deux salles totalisant moins de 30 m², servant aussi bien à l'accueil des urgences, à certains actes de consultation ou de petite chirurgie, ou encore d'antre à J.P. Blime manipulant ses endoscopes digestifs …
Pour
l'accueil des Urgences. A la même époque originelle : néant.
Les
cas aigus étaient directement aiguillés dans le service supposé leur
correspondre et gérés par l'interne de garde, avec appel à un senior
d'astreinte si le problème dépassait ses compétences. Impossible donc de rester
sur cet inexistant. Il fut décidé d'organiser un embryon de Service d'Accueil
et d'Urgence (SAU) dans ces deux pièces, se mêlant et se surajoutant aux
activités auxquelles elles étaient déjà destinées. Deux postes d'internes lui
furent dédiés. La proximité physique immédiate des personnels œuvrant bloc
opératoire était sans doute un avantage, le désordre provoqué par le
remue-ménage en résultant à son pas de porte et dans un espace aussi exigu n'en
était pas un, loin s'en faut ! Encore un problème à solutionner… d'urgence.
Quant à la Réanimation Médico-Chirurgicale, elle fera chambre commune avec la chirurgie pendant plus d'une douzaine d'années, jusqu'en 1989. Cantonnée au départ dans une seule salle au milieu du service de Pierre, elle émigra à l'extrémité du mien, dans la partie Est du deuxième étage, dans des locaux plus dignes de ses missions, après que la Pédiatrie eût vidé les lieux pour la partie ouest du même niveau… avant qu'elle ne finisse quelques années plus tard au rez-de-chaussée quand tout le deuxième étage fut dédié à la seule chirurgie… Le jeu de chaises musicales a été une des spécialités favorites du C.H.E ! En fait, une situation tenant d'un provisoire ne pouvant durer abusivement pour un tel service, trop à l'étroit, loin des ascenseurs, mais proche de l'escalier de secours… condamné irrémédiablement en raison de l'état trop dégradé de son béton…
Voilà pour les données du problème, des problèmes ne concernant que la sphère chirurgicale et les domaines auxquelles elle se trouve liée. Ils étaient à intégrer dans un lot d'autres préoccupations tout aussi importantes comme le besoin de donner à cet hôpital une néonatologie, une cardiologie, une oncologie dignes de notre époque, comme de répondre à la pression de plus en plus incessante d'une pharmacienne tenace…
Pallier aux manques cités tout en voulant faire rentrer cet hôpital dans la modernité tenait de la quadrature du cercle si l'on devait rester dans les limites des murs existants. À l'évidence, à défaut de les pousser, des constructions nouvelles s'imposaient. Il y avait bien un joli parc du côté Sud, mais Mr. Mansuy avait posé comme postulat l'interdiction d'y toucher. Réaliser une deuxième galette technique en façade, réplique de celle déjà existante, fut un temps envisagé mais n'alla pas au-delà de l'avant-projet sommaire. Les autorités de tutelle n'appréciant guère l'indépendance de ce directeur et informées de ses intentions dépensières comme de jouer les promoteurs immobiliers, elles décidèrent de le muter à Tourcoing pour un établissement où il y avait à détruire pour mieux reconstruire.
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Un challenge de
taille attend donc son successeur, Monsieur Balard, qui débarque beau jour de 1980
en provenance de Mont-de-Marsan. Son accent typique du Sud-Ouest confirme ses
origines bien éloignées de notre Nord-Est.
S'engage
une nouvelle réflexion pour rompre la quadrature du cercle. L'évidence d'un
vaste plan de rénovation, ou plutôt de restructuration, était acquise. Restait
à le définir, fixer les étapes, dénicher les moyens. Le passage aux actes sera
le fruit d'un tandem efficace, par l'alliance de ce directeur entreprenant avec
un nouvel arrivant sur la place d'Épinal : Philippe Séguin.
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Deux événements mirent le feu aux poudres pour que soient enclenchés les processus de transformation indispensables.
Au pied de chaque table d'opération une même
trappe offrait un accès commun aux gaz médicaux et au courant électrique. Au
cours d'une prothèse de hanche, un grésillement accompagné d'étincelles se fit
à mes pieds, au contact immédiat de l'arrivée d'oxygène : une situation de
stress qui aurait pu être explosive. Il n'en fut heureusement rien.
L'insécurité des installations déjà dénoncée ne pouvait plus être ignorée plus
longtemps.
Autre événement sérieux et tout autant indésirable, susceptible tout autant d'aboutir à une interdiction d'opérer: la survenue de complications infectieuses postopératoires, initialement inexpliquées, dont certaines gravissimes ou qui furent suivies d'actions en justice pour réparation. L'enquête alors menée s'orienta entre autres vers les systèmes de stérilisation. Elle révéla que les compresses mises en culture ressortaient de l'autoclave chargées de staphylocoques !
Tous ces éléments et événements additionnés finirent à la prise de conscience convaincue de la part de la direction, des tutelles, des confrères hospitaliers, que la priorité des priorités résidait dans la construction d'un bloc opératoire satisfaisant aux exigences du moment couplé à une stérilisation centrale aux normes avec passage aux consommables à usage unique ; l'épidémie de sida en cours ajoutait à la nécessaire transformation des usages en matière de stérilisation et contrôles de stérilité. De quoi alimenter un peu plus la pugnacité de notre chère pharmacienne, Catherine Leclerc, pour que l'on accède à ce que son univers tenant alors de placards à rats dans les sous-sols entre un jour dans la modernité. Ce sera chose faite… en septembre 1997 ! Comme quoi le temps hospitalier est un temps long…
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Construire un nouvel hôpital n'était pas encore une idée dans les cartons. On opta pour une succession d'opérations à tiroirs tenant compte autant des contraintes architecturales (respect du parc... jusqu'en 1997) que des possibilités de financement tirées autant des subventions d'État que de l'emprunt. Pour l'anecdote, je reçus de Ph. Séguin un courrier annonçant l'accord de la subvention ministérielle pour la première tranche -à savoir la création du SAU- le jour où moi-même lui rapportai par la même voie postale l'événement fâcheux qui faillit nous faire sauter.
Pour
résumer, ce fut un mixe d'aménagements, déménagements et constructions
nouvelles menées successivement sur l'espace de cinq années, pour une
conclusion en 1989.
Temps
1 : l'Administration se loge dans le pavillon de la congrégation
Saint-Charles à l'émigration des dernières Sœurs hospitalières vers leur
maison-mère à Nancy.
Temps
2 : le Laboratoire installe ses paillasses dans les locaux libérés par
l'Administration.
Temps 3 : le SAU prend la place du
Laboratoire, en débordant largement ses limites. Ouverture officielle en grande
pompe ministérielle le 10/10/1986. Un mot pour signifier l'octroi au
compte-gouttes des postes médicaux pour la nouvelle entité ; il est vrai que
nos élites tutélaires n'avaient pas encore perçu l'importance de ces services
d'urgences ; ce n'est que bien plus tard qu'elles en firent leur cheval de
bataille et une priorité absolue, le SAU spinalien ayant déjà trouvé sa vitesse
de croisière. Un autre mot pour dire le combat
mené afin que Daniel Gérard, père incontestable de ce service, en soit
nommé officiellement le chef ; pour une reconnaissance à quémander indûment.
Lorsque celui-ci jugea son enfant devenu suffisamment adulte, il eut
l'intelligence de se retirer, confiant les clés à la nouvelle génération, celle
des urgentistes. À l'étage au-dessus sera installé le SMUR, avec ses
téléphones, ses médecins régulateurs, ses permanencières, sous la baguette de Hubert
Tonnelier.
Temps
4 : juin 1988. Le nouveau bloc opératoire construit en mitoyenneté avec le
SAU reçoit ses premiers opérés ; la stérilisation centrale, logée
au-dessous, traite ses premières charges. Dans ce projet d'envergure, le
directeur sut associer les praticiens et cadres utilisateurs à l'élaboration du
cahier des charges, des plans, ainsi qu'aux choix des équipements. Ceci étant,
cette réalisation reste d'abord son œuvre, comme son enfant, un bel enfant. Une
fierté partagée légitime pouvait être tirée de nos six salles d'opération
spacieuses, lumineuses, équipées aux dernières normes et
nouveautés. Pour le faire savoir, le directeur initia une opération portes
ouvertes le 19/6/1988, avec la pompe ministérielle et médiatique locale que
méritait l'événement. Son succès eut de quoi redorer le blason du CHE autant
que doper le moral de ses divers acteurs et aiguiser leur foi dans l'avenir.
Temps 5 : 7 octobre 1989. La Réanimation et la Chirurgie font définitivement chambres à part ; la première prend possession de celle abandonnée par la seconde : le bloc opératoire délaissé fut transformé en un service de réanimation médico- chirurgicale spacieux, à tous égards autonome, doté d'électrocardioscopes et de respirateurs de dernière génération. À la fois un aboutissement et une récompense pour Richard Jacson : lui revient en effet la paternité de cette entité dès ses débuts au CHE, de l'avoir portée dans des conditions difficiles, d' avoir assumé le projet de sa recréation dans son nouvel espace. Au jour inaugural, il se trouva à l'avant-scène de la pompe ministérielle, dans ses petits souliers mais avec le sourire de l'homme comblé. Cette Réa, comme son enfant chéri, il a su la défendre bec et ongles ; sa fibre paternelle imprégnant les liens qu'il tissa avec ses personnels ne fut pas pour rien dans l'air de famille qui y prévalut tant qu'il fut à sa tête ; par sa fibre humaniste il sut faire de cet univers redouté autre chose qu'un lieu de technicité froide.
Ce
même jour marquait le point final d'une restructuration aboutie et cohérente
pour tout ce qui concernait
l'urgence, la réanimation, les
actes opératoires. De quoi mieux armer, enfin, cet hôpital face aux défis du
moment et à venir en ces domaines majeurs.
Ce même
jour fut marqué du départ, pour les cieux de son Sud-Ouest, du directeur Mr.
Balard, le maître de l'ouvrage, contrat
rempli. Il me revint de discourir sur son œuvre et ses mérites, sans omettre
une petite dose d'humour incisif mais bienveillant. Il me
revint aussi de saluer son successeur, Monsieur Colotte, ou plutôt, tel
MacArthur aux Philippines, son retour, puisqu'il avait exercé les fonctions de
directeur-adjoint auprès de Mr. Mansuy avant de gagner ses galons de directeur
au CH de Lunéville.
Ce même jour, une page était donc tournée. Une page parcourue aussi de l'ombre de Philippe Séguin.
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Philippe Séguin
A ce stade
de mon récit, je me dois une pause pour évoquer Philippe Séguin, solliciter de
ma mémoire ce qui l'imprègne toujours de ce personnage d'exception, revisiter
ce que j'ai approché de près ou de loin de ses œuvres.
Mes
responsabilités hospitalières me l'ont fait côtoyer sans cependant avoir été de
son premier cercle, celui de ses intimes, ni prétendre avoir été du second,
celui de ses collaborateurs les plus directs ; disons que je me suis trouvé un
temps dans son troisième cercle. Et comme tout habitant d'Épinal, j'ai assisté
aux multiples transformations qu'il voulut à l'avantage de sa ville d'adoption,
sans manquer d'en bénéficier comme tout un chacun.
Il
n'est ni dans mes intentions ni dans mes compétences d'en faire une biographie
exhaustive, encore moins de discourir sur l'homme politique de premier plan
qu'il a été. Je le raconterai à travers ce que j'en ai connu et perçu.
Ma
première rencontre avec Ph. Séguin, je la dois à Jean Mariot, cardiologue et
spinalien de souche. Elle eut lieu en 1978 dans l'étroit Q.G. de campagne qu'il
s'était trouvé dans la perspective des élections législatives d'alors. Selon
mon confrère, si l'on voulait faire avancer notre hôpital, c'était le
personnage à connaître et à convaincre ; encore que ce candidat à la première
circonscription des Vosges apparaissait pour la plupart comme un
« parachuté », nouvellement débarqué à Épinal et inconnu du grand
public.
Je me trouvai face à un homme à la
carrure impressionnante, les épaules larges (déjà un signe), à peine mon aîné,
c'est-à-dire à peine moins jeune que moi ; son regard barré d'épais
sourcils noirs et marqué d'un sourire discret voire charmeur ne pouvait
qu'accrocher celui de son visiteur, l'invitant à la confidence. Au préalable,
mon accompagnateur me fournit quelques informations bonnes à savoir : sa
naissance à Tunis en 1943, son passage à l'ENA, promotion Robespierre 1970, sa
nomination à la Cour des Comptes, un passage au cabinet de G. Pompidou. Je lui
racontai l'hôpital d'Épinal tel qu'il était, les ambitions que nourrissait pour
lui une nouvelle génération de praticiens, le besoin d'appuis pour soutenir la
dynamique enclenchée. De sa part, aucune promesse, aucun engagement ; une
parole rare, quelques clignements de paupières témoignant d'une écoute
attentive, un air entendu ; pas de notes.
Son
élection dans un fauteuil lui donna simultanément les clés de la présidence du
C.A. de l'hôpital de Golbey, dénommé alors Maison Départementale. Mr. Boyé, son
directeur, prit l'initiative de convier ses médecins, -la plupart travaillant
aussi au C.H.E-, à le rencontrer autour d'un bon repas, dit de travail. La
finesse des mets et des vins servis soutint la convivialité et la libre parole
des présents ; il n'y avait que notre
hôte d'honneur à observer un silence circonstancié, un sourire en coin,
sans omettre des clignements de paupières pour l'air entendu : une écoute mais
pas une promesse, pas un engagement, pas un mot non plus sur la politique du
moment et les politiques la conduisant malgré nos tentatives à contourner sa
prudence.
Ph.
Séguin remporta haut la main la mairie de la ville d'Épinal en 1983. De droit
il accédait de ce fait au fauteuil de président du C.A. de son Centre
Hospitalier. Mes pairs me désignèrent au même C.A. avant de me pousser en 1985
à la présidence de la Commission Médicale Consultative (CMC, qui deviendra plus
tard CME : Commission Médicale d'Etablissement) ; qu'un chirurgien fut
nommé à cette fonction en raison des restructurations en cours n'était pas illogique.
Un usage s'était établi faisant en sorte que le président de la CMC fût aussi
le vice-président du CA. En séance, je me trouvais à droite de Ph. Séguin, et
le directeur à sa gauche ; et lorsque qu'il s'excusait de ne pouvoir être
présent, me revenaient l'honneur et la charge d'occuper son fauteuil, comme de
signer les documents en son nom et rédigés par le directeur. Lorsqu'il n'était
pas en période de sevrage tabagique, il avait la courtoisie d'écraser sa
cigarette avant d'entamer la séance et d'allumer
la suivante seulement à sa fin (la loi Evin n'ayant pas encore cours) ; à noter
que l'arrêt du tabac ne lui valait rien en matière pondérale ! Lui servir un
bon café ritualisait le commencement des débats. En sa présence, ils se
déroulaient dans une atmosphère courtoise et studieuse, chaque intervenant
veillant à peser ses mots, à s'exprimer clairement et succinctement ; les
désaccords, rares, se jouaient plus à fleurets mouchetés qu'à coups de sabre.
Il
était cependant capable de propos autoritaires et cassants. Ainsi, en 1995,
alors qu'il soutenait l'acquisition d'une IRM pour le C.H.E, les syndicats des
personnels hospitaliers vosgiens déclarèrent leur hostilité à ce projet, le
jugeant de prestige plus que de
nécessité. Leur représentante au C.A avait disposé des tracts sur les tables
avant la réunion. D'entrée, il éleva le ton et sa voix forte s'abattit comme un
orage sur l'assemblée, les éclairs visant la CFDTiste qui eut cependant le cran
de dérouler ses arguments sans se démonter ; l'échange fut d'autant plus
déséquilibré que la cause n'était pas bonne. Par contre, le débat qui aurait mérité de porter sur le choix de
la machine imposée et jugée très moyenne par les radiologues n'eut pas lieu. Silence
dans les rangs.
Au même titre, dans ses combats
politiques comme lors des campagnes électorales législatives ou municipales,
Ph. Séguin savait donner de sa voix jupitérienne pour opposer à ses adversaires
des argumentaires sans concession, où se mêlait une dose de mauvaise foi, juste
ce qu'il fallait pour magnifier un peu plus ses effets oratoires. Ce qui ne
l'empêchait pas en coulisse de reconnaître de l'estime à certains de ceux qu'il
venait d'étriller.
En
mars 1986, sous Mitterrand président, la majorité de l'Assemblée bascula
de gauche à droite. Un gouvernement de
cohabitation, le premier du genre, prit possession des palais de la république
sous la conduite de Jacques Chirac. Ph.Séguin fut promu Ministre des Affaires
Sociales et de l'Emploi, un emploi qu'il occupera jusqu'en mai 1988, point de
départ du deuxième septennat Mitterrand. Au soir de sa nomination, il revint de
la capitale dans la Cité des Images auréolé de ses nouveaux lauriers. Un de ses
premiers gestes a été de paraître devant le corps médical et administratif de
son hôpital. Dans l'urgence, tout le monde fut convoqué. À son apparition dans
la salle des commissions, sous les applaudissements, il arborait un sourire
radieux et détendu, signe d'une jubilation intense. Avant qu'il ne prit la
parole et ne s'engagea une discussion avec les présents venus en nombre, il me
revint de lui adresser une petite allocution de bienvenue et de félicitations,
au débotté. Ce qu'il me reste du propos tenu dans l'impréparation et l'émoi du
moment a été de lui dire ceci : « Si notre hôpital était un jeu de tarot,
vous seriez notre 21 d'atout » ! Pour rester à ce jeu, une référence
au Petit ou à l'Excuse eut été malvenue !
Il
me semble qu'il fût plus facile pour le Centre Hospitalier d'obtenir les
financements dont il avait besoin lorsqu'il était député de l'opposition qu'au
temps où il fût ministre. Dans cette dernière position, il attendait sans doute
qu'au plan local on se montrât exemplaire et qu'on ne lui causât pas de tracas
; espoir manqué comme on le verra.
Ce
fut vrai quand il rappela à Georgina Dufoix les engagements de son ministère
pour lui soutirer l'argent nécessaire à l'implantation du premier scanner
vosgien, au sein du C.H.E en janvier
1986. À cet égard, pour maintenir un équilibre avec le secteur libéral, cet
équipement fut accordé moyennant un temps d'utilisation partagé avec les
radiologues privés, et en échange d'une autorisation pour ceux-ci de
l'installation d'une angiographie numérisée.
Idem
pour l' IRM et une coronarographie diagnostique installées en 1996 mais
décidées peu avant le retour de la droite aux affaires. Ces matériels furent
soumis également l'un comme l'autre par conventions à un temps partagé avec les
spécialistes libéraux. La coronarographie était un beau projet et une avancée
qui fut malheureusement sans suite dans la durée ; d'abord par la faute d'une
autorisation pour qu'elle soit également interventionnelle ; ensuite faute de
se garantir un recrutement suffisant car élargi sur l'ensemble Lorraine Sud,
les équipes cardiologiques vosgiennes extérieures à Epinal ayant décliné
l'offre de s'y associer : une occasion de relance pour une autre
dynamique à jamais manquée !
S'agissant du plan de restructuration
Urgences- Chirurgie- Réa, il avait été amorcé dès 1983, à l'accession de Ph.
Séguin à la mairie d'Épinal c'est-à-dire bien avant qu'il ne devint ministre. À
cet égard, à peine installé à la tête du C.A à cette date, sans avoir à lui
rappeler en détail les besoins à satisfaire, il s'accorda avec Mr. Balard sur
le plan directeur, lequel fut entériné sans problèmes par les assemblées
délibérantes , puis il s'engagea sans tarder à obtenir les autorisations
et les crédits nécessaires aux montages
financiers. Comme il a été dit, cette opération complexe a été menée de bout en
bout selon le phasage prévu. À chaque étape, il était là pour démontrer la
vanité des craintes des praticiens quant à l'engagement de la suivante selon le
calendrier initialement prévu, les qualifiant à chaque occasion « d'hommes
de peu de foi ». Le programme a été tenu apparemment sans heurts...
Mais
apparemment seulement… en raison d'une situation de crise imprévue, née d'une
décision du ministre qu'il était, et au moment le plus inopportun pour nous.
Cette
décision : le maintien des dotations des hôpitaux pour 1988 au niveau de 1987,
sans exception ; ceci dans le cadre du énième plan de sauvetage de la
Sécurité Sociale. Pas de chance pour nous : devaient être budgétées
l'ouverture d'une unité d'oncologie de 10 lits ( au lieu de quatre noyés dans
le secteur de dermatologie) ainsi que
la création de 14 postes pour la stérilisation centrale conditionnant
l'ouverture du nouveau bloc opératoire attendue pour septembre 88. Pour rester
dans l'enveloppe budgétaire, le directeur proposait pour la réalisation de ces
deux objectifs la suppression de 14 lits de médecine (ce qui aurait porté le
nombre de patients refusés faute de place d'un peu moins de 300 à plus de
1000), la fermeture un temps du service
de Chir C à peine ouvert, la réduction
drastique des actes externes en radiologie et biologie, sans compter ce qui
pouvait être gratté par ailleurs. Le directeur était dans son rôle par ses
propositions. La CMC que je présidais fut dans le sien en rejetant le budget
proposé ; sa position était au demeurant légitimée par un audit des services
du Contrôle Médical confirmant le
bien-fondé des axes de développement voulus par le corps médical. Bref, il
s'agissait d'obtenir une dérogation par
l'Administration Centrale pour un pactole de 4.110.500 Fr (en euros:
620.000, valeur 1987) ! Question gestion tranquille et sans bruit de son
Centre Hospitalier, notre Ministre-Maire était servi !
Dans
l'incertitude sur la conduite à tenir, et face au directeur ne pouvant contrer le
cadre réglementaire du moment -ou ne voulant en courir le risque-, à
quelques-uns nous eûmes l'idée d'un aller et retour à Tourcoing pour prendre
conseil auprès de Mr. Mansuy son prédécesseur. Celui-ci nous reçut avec les
honneurs comme il savait le faire, ne
manqua pas de nous faire un tour rapide de l'empire sur lequel il régnait. Il
visa les documents comptables, entendit
nos explications ; il en conclut qu'il n'y avait pas d'autre choix qu'une
sérieuse rallonge, et donc à démarcher pour une dérogation ministérielle, à
moins de tirer une ligne de crédit… Au retour ma décision était prise.
J'alertai
le Conseil de l'Ordre et les médecins locaux via leur syndicat des menaces
pesant sur le service public hospitalier local, ce qui ne fut pas du goût du
directeur, bien évidemment. Je m'estimai tout autant dans mon rôle en
sollicitant 48 heures avant le C.A du 30/1/ 88 l'attaché parlementaire de Ph.
Séguin, Mr. Poull, pour qu'il informe son patron des problèmes en question et éviter à ce dernier d'avoir à les
découvrir en dernière minute. Je lui
précisai que je jugeais inconcevable de devoir annoncer lors de l'opération
portes ouvertes prévue le 19/3/88, autour du nouveau bloc opératoire et en
présence du ministre et de sa suite, de l'impossibilité de son ouverture faute
des personnels nécessaires au fonctionnement de la stérilisation
centrale ! Jugeant du danger, il m'engagea à rédiger de suite un texte qui
fut transmis par fax à qui de droit et sans délai. Les coups de téléphone
affolés du cabinet du ministre de tardèrent pas.
« De
quoi s'agit-il ?… Ah bon !… Mais c'est très ennuyeux… A qui le dites-vous !
Introduisant
le C.A, le Ministre-Maire annonça le report de la discussion du budget dans
l'attente d'une ré-appréciation du dossier avec ses services. Le directeur de
l'hôpital, celui de la DASS et moi-même furent conviés le 5/2/ 88 à rencontrer
un de ses directeurs au Ministère de la Santé, avenue de Ségur. Dans le train,
on parla peu. À l'arrivée, pas de taxi, mais le métro deuxième classe, économies
obligent. L'entrevue avec le haut fonctionnaire fut assez brève ; après
l'exposé de Mr. Balard sur les besoins financiers et leur justification, notre
interlocuteur eut cette réponse on ne peut plus significative :
« Je
ne doute pas, Monsieur le directeur, que vous saurez utiliser au mieux les
sommes demandées, mais vous posez un vrai problème en sortant du cadre
requis ». A la médecin inspectrice
qui s'était jointe à la réunion, j'exposai les projets en cours et menacés par
les brutales décisions d'économies. Je crois n'avoir guère convaincu la consœur
parisienne, qui semblait assez mal comprendre pourquoi quelques tenaces se
battaient pour développer un peu de chirurgie et installer un peu de
cancérologie dans leur petit hôpital de province. Le retour à la Gare de l'Est
se fit à pied : non seulement on avait le temps, mais parcourir les quais de la
Seine comme les grands boulevards ne pouvaient qu'aider à la méditation sur les
beautés de l'univers hospitalier et les vicissitudes dont il est parfois la cause.
En
fin de compte, au C.A du 12 mars, Philippe Séguin, en présence du haut
fonctionnaire nous ayant reçu à Paris, fit part des décisions autorisant
l'essentiel de nos demandes ; le budget 88 fut adopté... avec plus de
trois mois de retard. Dans cette affaire, il dut s'opposer à ses propres
services en demandant à ceux-ci d'aller à l'encontre de ses propres
circulaires. Ainsi va le monde.
Le 19 juin 1988 la suite ministérielle
franchissait les portes ouvertes du nouveau bloc opératoire, comme prévu, sans
la crainte d'y tomber sur un os !
À
propos de cet événement, une anecdote l'amusa bien. Après avoir tâté tables
d'opération, scialytiques, et autres matériels destinés à graviter autour des
futurs opérés, le visiteur était invité à s'intéresser à divers panneaux
descriptifs et informatifs. L'un d'eux avait été conçu lors du Congrès des
Ecoles Maternelles s'étant déroulé à Épinal peu avant, avec pour un des
thèmes : « Maîtresse, j'ai mal au ventre » . Y
figurait en bonne place la photo d'un bel appendice joufflu, enflammé, suppuratif : de celui
que j'avais retiré de la fosse iliaque droite de sa fille Isabelle en urgence
au soir de la Saint-Maurice 1987. C'était assurément le 22 septembre, puisque
le jour d'ouverture de la fête attractive d'Épinal, dont le papa, inquiet,
s'était éclipsé après avoir coupé le ruban inaugural pour me rencontrer et
embrasser sa fille juste avant qu'elle ne gagne la salle d'opération. Celle-ci
rit bien de cette anecdote lorsque je la lui rapportai 25 ans plus tard ;
c'était en février 2014 à l'occasion du vernissage de l'exposition « la
Bibliothèque de Ph. Séguin ».
Autre lien qui me rattache à Philippe Séguin : m'avoir désigné pour entrer dans l'Ordre National du Mérite. Toute vanité mise à part, j'ai ressenti avant tout cette distinction de sa part comme un honneur, que je mesure aujourd'hui comme plus grand que je n'ai pu l'éprouver lorsqu'il m'en remit solennellement les insignes le 7/3/1987.
A
l'issue du concert de la Sainte Cécile, alors que mon épouse et moi discutions
avec lui, ma fille Laurence avec ses 18 ans vint demander mon autorisation afin
de poursuivre la soirée en discothèque avec ses amis de l'Harmonie. Je n'eus
pas le temps d'exprimer mes réticences qu'il intervint pour donner son accord
plein et entier dans un grand éclat de rire bien personnel ! La messe
était dite.
Dernier
avatar que je lui dois : à la faveur des élections municipales de 1995, j'avais
accepté de
figurer sur sa liste « Épinal toujours » mais à une condition : celle
d'être placé en situation non éligible. Je fus rangé en 34e position. La mort
dans l'âme, sa décision de quitter la
mairie d'Épinal à mi-mandat, après 17 ans d'action à sa tête, pour se consacrer
à la présidence du RPR et se lancer à la conquête de la Ville de Paris eut pour
conséquence annexe et imprévue que je me
retrouve sur sa liste en position de rejoindre l'équipe municipale pour le
temps qui lui restait à courir.
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A
ce stade de mon écrit, je m'autorise ces quelques paragraphes sur l'homme
politique de première dimension qu'a été Philippe Séguin, recourant en cela aux
souvenirs que le citoyen que je suis a
pu retenir de son rôle dans les actualités ayant agité la société française
dans le cours de la dernière partie du XXe siècle. Dans ses combats qui ont été
nombreux, même si le succès n'a pas toujours été au rendez-vous, loin s'en
faut, il faut lui reconnaître qu'il les a toujours menés en s'appuyant sur des
convictions et une vision dans le temps.
Dans la conscience qu'il avait de la
nécessité d'une réforme profonde de notre système de protection sociale et de
son financement, il lança les États généraux de la Sécurité Sociale : une
vaste consultation nationale pour mobiliser tous les acteurs de la société à
une réflexion la plus riche possible. Ma modeste contribution fut noyée dans la
pile des documents accumulés, documents marqués du logo d'une baleine bleue. En
fin de compte, prétendre que cette dernière ait accouché d'une souris serait
injurieux ; alors disons qu'elle n'a accouché que d'une sardine.
Ph. Séguin a été un animateur
respecté de la vie politique, par ses positions fortes, ses interventions
percutantes, une âme de bretteur servie par une éloquence fidèle au mot juste.
À titre d'exemple, son discours du
9/12/88 défendant la motion de censure contre le gouvernement de Michel Rocard
reste d'une modernité, pour ne pas dire d'une actualité étonnante. J'en cite
quelques extraits tirés du document qu'il avait bien voulu me communiquer.
« Il faut une opposition, c'est
notre affaire. Il faut aussi, bien sûr, une majorité. Certes, l'endormissement
général, le recours à quelques idées faussement simples et de prétendu bon sens
se sont révélés une tactique électorale redoutablement efficace. Mais le drame
serait que cette stratégie, payante, continue à être érigée en stratégie
permanente pour la conduite de la nation. »
« Je suis ici pour dire que si vous
n'avez pas de politique claire c'est parce que vous n'avez pas de majorité. Il
ne semble plus échapper à grand monde que ce gouvernement navigue à vue, au gré
des vents contraires, sans cap ni destination avoués »
« En ne choisissant pas on prend
le risque, même si c'est à son corps défendant, de privilégier le statu quo
contre la modernisation »
« Un pays a besoin d'être conduit,
de savoir où il va, comment il y va, et surtout pourquoi il y va. Faute de
quoi, chaque catégorie se replie encore plus sur elle-même et chacun ne pense plus qu'à son propre
intérêt »
« Faute d'une majorité claire, vos
capacités d'action et de choix s'en trouvent forcément limitées. Surtout, vous
constituez une cible permanente pour ceux dont vous dépendez et qui cherchent à
vous faire payer leur soutien. Nous assistons au spectacle étonnant d'un
gouvernement cherchant désespérément le soutien du parti qu'il dénonce lui-même
comme son pire adversaire » (le Parti Communiste à l'époque, la gauche de
la gauche aujourd'hui, les mêmes) .
« On a cru que la crise que nous
traversons n'était qu'une crise économique. Nous nous tromperions en la réduisant aux
dimensions d'une crise sociale. En réalité c'est crise est avant tout
culturelle, car elle tient essentiellement à l'incapacité de notre société à
s'adapter aux conséquences de la révolution technologique et de l'évolution des
mentalités. Si la France connaît plus de
difficultés que d'autres pays, s'il y a une crise spécifiquement française dans
la crise générale, si notre pays tire parti avec plus de retard que les autres
de ses progrès économiques, cela est dû aux pesanteurs, aux rigidités, à
l'insuffisante fluidité sociale qui lui
sont propres. Ces hypothèques ont fait de la France un des pays les plus
bloqués, les plus inégalitaires. Elles sont aujourd'hui autant d'obstacles sur
la voie des mutations nécessaires »
« Il est plus que temps de comprendre que la compétitivité d'une nation est globale et que la traditionnelle distinction entre l'économique et le social est définitivement caduque ». Etc...
Au plan de la philosophie
politique, Philippe Séguin se définissait comme un gaulliste de gauche : ni
vraiment de droite, ni vraiment de gauche, à part, en un mot: séguiniste. Il
était trop imprégné de l'idée gaullienne de ce qu'est la Nation pour ne pas
discerner dans l'Europe du traité de Maastricht comme un danger pour son avenir
selon l'idée élevée qu'il en avait et telle qu'il s'engageait à la porter. Sa fidélité
intransigeante à ses principes explique son combat contre son camp contre ce
traité lors du référendum de 1992. Il le perdit, mais de si peu ! À cet égard
le débat télévisé qui l'opposa à François Mitterrand reste dans les mémoires de
tous ceux qui l'ont suivi, tant par la hauteur des arguments échangés que par
la courtoisie avec laquelle ils furent
servis.
Cette vision humaniste de la
politique l'amena à disserter sur la fracture sociale et ses remèdes, un thème
central sur lequel s'appuya la campagne
de Jacques Chirac pour gagner la présidentielle de 1995 ; à cette victoire
il y contribua de tout son poids.
Au plan local sa politique avait pour nom l'intérêt général, lequel n'est ni de droite ni de gauche mais pour tous, son pragmatisme évinçant tout esprit partisan ou bassement politicien. Grâce à son énergie visionnaire, Épinal a connu une métamorphose sans précédent. Les idées innovantes qu'il y a expérimentées ont été largement copiées ; nombre d'entre elles étaient même conçues à cet effet. De ce fait, cette ville devenue sa ville, acquit une réputation enviée, débordant de loin les limites de son territoire. En voyage et dans nos conversations, à qui nous annoncions habiter Épinal, inévitablement suivait : « ah ! La ville de Séguin ! Il semble que vous soyez bien chanceux »… et il y avait alors matière à dire, tant il a influé dans maints domaines : culturel, universitaire, sportif, de rénovation urbaine… Je n'en ferai pas la liste. La rue dont il attendait qu'un jour son nom s'y accole n'est pas la plus grande ni la plus passante, mais dessert à la fois l'ENSTIB (dite école du bois) et le golf municipal : une symbolique hautement emblématique.
En s'imposant dans le débat national
comme il le fit et en l'irriguant de sa parole et ses convictions, il acquit la
stature d'un homme d'État, très attaché à la méritocratie républicaine dont il
a été un formidable exemple ; l'orphelin de père parti de rien n'est-il pas
devenu président de l'Assemblée Nationale
(1993-7) ?
Sans doute pas assez enclin aux compromis, il claqua la porte de la présidence du RPR au moment des élections européennes d'avril 1999 après moins de deux ans passés à la tête du parti. Il ne fut pas Premier Ministre. Il se cassa les dents à la Mairie de Paris aux élections de mars 2001, le marigot parisien s'avérant trop pollué pour gagner. En 2002, renonçant au renouvellement de son mandat de député, il abandonnait aussi toute ambition présidentielle. Il préféra retourner à son corps d'origine, la Cour des Comptes dont il fut le Premier Président de 2004 à son décès le 7/1/2010, dans sa 66e année. À cette fonction, il sut redonner le lustre qui lui manquait, interpellant sans concessions les pouvoirs politiques et administratifs à partir du rendu de leurs comptes. Le transfert programmé à Metz de la Cour Régionale des Comptes qu'on lui doit à Épinal et décidé à la suite de la dernière réforme territoriale a été perçu par la population locale comme une blessure grave et indue à sa mémoire.
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De fil en aiguille, l'ombre de Philippe Séguin est venue planer sur mon récit. J'ai dit ce que je sais de lui, donc pas grand-chose en vérité. Je l'ai décrit avec mes mots, donc à l'imparfait. Pour autant je n'ai pas boudé mon plaisir à le faire revivre, tirant parti de la sélection d'images opérée par ma mémoire pour cette autre rencontre. .
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Destination : retour case
départ
En 2008, la Chirurgie du Centre hospitalier d'Épinal
fut à deux doigts de disparaître en tant que telle.
Comment
le jeune chirurgien que je fus, imaginant cet hôpital à son arrivée comme un
Far-West à conquérir, aurait-il pu supposer devoir être confronté à une telle
situation au terme de son parcours ? Et qui plus est, sans avoir le sentiment à
aucun moment, à tort ou à raison certes, d'avoir démérité.
Que
le monde médical soit fait avant tout pour se confronter avec les divers
aspects de la vie, c'est bien la moindre des choses. Qu'en conséquence, des
activités se créent, grandissent, évoluent, disparaissent, plutôt par mutation
que de leur belle mort d'ailleurs, cela ne surprend pas. Mais que tout le pan
chirurgical d'un hôpital de préfecture, au cœur d'un bassin de population de
200 000 habitants, puisse tomber en entier, qu'un tel besoin thérapeutique
majeur puisse y être gommé, voilà qui paraît inconcevable ; et qui plus
est, quand on sait les efforts partagés, les investissements collectifs et
individuels où nombreux ont été ceux qui n'ont mesuré ni leur temps ni leur
peine ; et ce d'autant plus quand cela vous touche au plus près. Alors que
s'est-il passé pour qu'il en fût ainsi ?
Pour
fantaisiste que fut la comparaison que je me permis de l'hôpital à un jeu de
tarot devant Philippe Séguin, celle-ci avait néanmoins le mérite de signifier
que tirer le meilleur parti de ses atouts du moment faisait partie du jeu.
La métaphore du Jeu de l'Oie, à ce point de mon
récit, se fait tentation. Le praticien n'est qu'un pion, en course avec
d'autres ; un pion qui saute de case en case, plus ou moins vite, ou lentement,
c'est selon les coups de dés ; avec des accélérations, des reculs, des
temps d'arrêt ; près du but, il en est une qui menace d'un retour au point de
départ. Le risque d'y tomber à pieds joints, on ne l'imagine pas nécessairement
pour soi.
Partis
d'un point très bas, comme on l'a vu, nous ne pouvions qu'espérer nous placer
sur une courbe ascendante, marquée d'accidents certes, dans le but
conclure à un point qui soit plus élevé
et d'où partirait la génération nous
succédant. En fin de compte, le chemin emprunté a tellement obliqué qu'il a
fini en boucle. Toujours chirurgien dans l'âme, j'ai cherché à disséquer les
causes qui ont conduit à ce parcours étrange et pour le moins inattendu, en ce
qui me concerne en tout cas.
Des hommes et des moyens
Rappelez-vous les préceptes fondamentaux de Mr. Mansuy, ce directeur
qui fut notre première rencontre au C.H.E :
un
hôpital, ce sont d'abord les médecins qui le portent ; avec leurs compétences
souhaitées les plus élevés, avec un dévouement attendu le plus généreux, avec
des moyens proportionnés à la confiance placée en eux autant qu'aux besoins
exprimés.
un
hôpital actif, ce doit être d'abord de la technique ; avancer au rythme des
progrès traversant les diverses disciplines qu'il abrite doit figurer au
registre de ses objectifs premiers.
Dits
ainsi, ces préceptes pourraient tenir de l'enfoncement de portes ouvertes ;
dans la pratique il peut en aller différemment. Qu'en a-t-il été, à propos d'un
cas : celui de l'hôpital d'Épinal ?
1- Parlons recrutements médicaux.
Ce
sujet, bien que déjà abordé chemin faisant, mérite une exploration plus avant.
Un des objectifs à la mise en place du financement des
hôpitaux par la dotation globale était de contraindre les établissements à
exploiter de manière optimale le capital de postes médicaux et paramédicaux en
leur possession. Redéploiement : voilà le maître mot ; comme un leitmotiv. J'en
sais quelque chose, ayant consacré un large temps de ma présidence à la CMC à
jouer des demis, des quarts de postes pour en faire des postes entiers ;
l'objectif était alors de constituer une ossature temps plein à des services
fonctionnant jusque-là sur le mode temps partiel, tels que la Pneumologie, la
Pédiatrie, la Gynéco obstétrique… ; de rares « privilégiés » ont pu
par contre bénéficier d'une situation avantagée en créations nettes, comme
l'Anesthésie Réanimation en raison de la diversité de ses implications dans
l'établissement. En Chirurgie, le nombre de postes effectifs n'a pas évolué en
20 ans ; la création d'un troisième service de chirurgie a demandé près de
10 ans ; décider de la venue d'un quatrième
chirurgien, quasiment autant.
Pendant
ce temps, le secteur chirurgical libéral spinalien, qui totalisait trois
cliniques avant leur regroupement, s'étoffait peu à peu, s'enrichissant de spécialistes exclusifs. Le fonctionnement
de l'hôpital était alors basé sur la polyvalence de ses chirurgiens complétée
d'orientations spécifiques à chacun d'eux ; ce fut une richesse et un
avantage face à la diversité des cas se présentant à ses portes, en urgence
bien sûr, mais pas seulement. De ce fait, l'intégration de spécialistes
chirurgicaux de plus en plus étroits selon le modèle en cours de développement
et produit par les CHU n'a été comprise comme incontournable que tardivement ;
trop sans doute. Cette polyvalence finit par jouer comme un inconvénient pour
le positionnement du CHE, plus par l'image donnée que pour son offre véritable,
tout au moins pour l'ère nouvelle annoncée par le basculement tout proche dans
les années 2000.
À
partir de ce moment charnière, le problème en matière de recrutements s'est
posé en d'autres termes ; en cause la mise en place des schémas régionaux
d'organisation sanitaire (SROSS), des 35 heures, des effets du numerus clausus.
Le nombre de postes était une chose; leur définition fixée par la tutelle, pas
nécessairement la plus appropriée au plan local, en était une autre ; la
qualité des personnes recrutées une troisième. S'agissant de l'univers
spinalien, le sujet a été évoqué par ailleurs, avec un ballet d'arrivées, de
départs, le maintien de quelques permanents luttant afin de maintenir le cap au
milieu d'allées et venues d'intermittents ; quant aux mérites des
personnes et leurs compétences, l'éventail a été large.
2-
Parlons attractivité.
Un établissement attractif pour les médecins a toutes
chances de l'être pour la patientèle. Un axiome peu en cour dans l'institution
hospitalière publique.
Sur toute la période où j'ai exercé, constante
a été la préférence pour la majorité des jeunes spécialistes chirurgicaux
sortant du moule hospitalo-universitaire pour la clinique privée plutôt que
l'hôpital public (dans une proportion estimée bon an mal an autour de 80 %). Je
doute que cela ait grandement évolué par les temps qui courent.
La
liberté d'installation, même si elle tend à se relativiser, invite ses
candidats, avant de se poser, à déterminer les critères prioritaires de leurs
choix, et placer sur ceux retenus le curseur à l'endroit le plus souhaité.
Parmi ces critères, citons en vrac :
- une maîtrise jugée suffisante de
l'outil travail,
- s'assurer d'un confort matériel adapté
aux besoins de son exercice,
-connaître une dépendance de tiers qui
soit réduite, et là où elle est incontournable, la gérer comme une coopération
selon un modèle contractuel moral ou formalisé,
- si
l'on souhaite s'intégrer à un groupe, pouvoir fixer son propre territoire ; si
la vie en équipe est nécessaire, autant que cette dernière soit suffisamment
étoffée pour réduire les contraintes de l'astreinte au plus faible niveau,
- trouver
un espace d'exercice intellectuellement motivant et psychologiquement
rassurant,
-
se donner une qualité de vie avec du
temps pour soi comme pour s'épargner le burn-out...
Le rapport à l'argent n'est pas
accessoire. Pour tenter de rapprocher les émoluments des praticiens du public
de ceux du privé, la possibilité d'une activité dite libérale a été reconnue
aux premiers comme un droit statutaire, étroitement encadré ; elle est
considérée par beaucoup comme une faveur discutable, inégalitaire en ce sens
qu'il y a des lettres clés plus enrichissantes que d'autres et que le service
réellement rendu n'est pas nécessairement monnayé à sa juste valeur ; il
apparaît enfin à certains, plutôt logés dans les bureaux, comme un moyen
commode de pression. Ajoutons qu'un contrat bien négocié pour une activité
temporaire offre généralement une rémunération bien supérieure à celle octroyée
aux PH en place, à temps de travail égal et pour moins d'obligations.
Ultime
considération et non des moindres : estimer le caractère porteur d'avenir et de
projets du futur point de chute et s'interroger sur la crédibilité à y
accorder.
Le
statut ou le contrat ne font pas tout.
La
confiance fait le reste.
Qu'un
établissement s'avère peu attractif pour des recrutements pérennes et de
qualité, on attend de ses dirigeants qu'ils s'adonnent à un bilan diagnostique
s'inspirant des critères listés pour définir là où le bât blesse, dans
l'attente des bonnes réponses à trouver. Dans la première décennie du nouveau
siècle, au Centre Hospitalier d'Épinal, le bât a blessé beaucoup.
3-
Parlons moyens matériels.
En
matière de structures immobilières, on a vu le long et lent cheminement pour
que la Chirurgie du C.H.E et son
environnement se hissent à des niveaux qui soient de leur temps.
En
matière de matériels chirurgicaux, la facilité n'a pas été davantage au
rendez-vous. Patience et insistance l'ont été par contre. Voici quelques exemples pour en témoigner.
Suite
aux travaux de l'Ecole Strasbourgeoise, l'enclouage verrouillé s'est imposé
comme le mode préférentiel d'ostéosynthèse des fractures diaphysaires de tous
niveaux et de toutes natures des os longs. Dans l'attente de l'investissement
pour la constitution du stock de clous ad hoc, c'est-à-dire plusieurs années,
j'appliquai ce que j'appelais « l'enclouage verrouillé du pauvre ».
Une fois le clou centro-médullaire standard de bon diamètre et de bonne
longueur mis en place, à l'aide d'une mèche de tungstène achetée en
quincaillerie et dûment stérilisée, montée sur un moteur, je procédais à la perforation transversale du clou dans la
continuité de celle de l'os à deux niveaux, en amont et aval du foyer de
fracture ; chaque trou était alors occupé par une vis standard. Une solution
bricolée, efficace, au moindre coût, mais au prix d'un peu de limaille dans le
foyer opératoire.
P.
Poisson avait suivi une formation auprès du Pr
Dargent à Lyon pour s'instruire à l'hystérectomie par voie vaginale. La
constitution de la boîte propre à cette intervention demanda bien deux ans. On
comprend sa réticence à appliquer cette technique alors, faute d'avoir pu la
mettre en œuvre sans tarder à l'issue des leçons reçues.
Se
mettre à l'utilisation des pinces à suture automatique en chirurgie viscérale a
été une autre affaire d'état, tout comme l'introduction de la plupart des
dispositifs à usage unique d'ailleurs. Imputées sur le budget global de
l'établissement, sans compensation, l'économe du moment contingenta leur
acquisition au minimum, allant jusqu'à demander qu'on lui justifiât de leur
utilisation ! Le cousu main avait encore un bel avenir au C.H.E !
L'obtention de la première attelle motorisée pour
mobilisation précoce des genoux opérés a demandé quatre ans ; pour une valeur
de 15 000 Fr. (2250€).
Au changement de directeur en 2000, la nouvelle venue, Mme Capelli,
s'étonna que l'hôpital qui l'accueillait nouvellement ne soit pas encore équipé
d'un système vidéo avec caméra pour les actes d'endoscopie diagnostique et
opératoire. Son prédécesseur n'y voyait qu'un gadget coûteux.
Etc...
Comme il est pénible de rester sur le quai à voir passer les trains tandis que vos voisins ou concurrents sont autorisés à les prendre en marche. Pas bon pour le moral des praticiens, pour leur motivation ; pas plus d'ailleurs pour la réputation de l'institution.
En
matière d'adaptation des structures aux besoins de l'activité, mêmes combats et
mêmes insuffisances
Dès 1994, on insistait pour que soit installée une
unité de chirurgie ambulatoire conforme aux nouvelles donnes. On a vu ce qu'il
en a été : la suppression sans alternative en 2000 de la structure embryonnaire
que nous avions implantée une dizaine
d'années plus tôt.
Dans le même temps, on insistait sur le besoin d'un secteur de consultations chirurgicales sorti du SAU où il avait été logé par commodité à la création de ce dernier ; une nécessité d'autant plus impérieuse qu'un décret rendait obligatoire la consultation anesthésique en vue de tout acte opératoire. Pourquoi alors ne pas profiter de la construction de la nouvelle pharmacie mordant sur le parc en y ajoutant un ou deux niveaux : nenni. Sous la pression de l'ARH, en 1999, soit cinq ans après notre première demande, on se heurta à la direction voyant dans les 80 m² occupés par l'ophtalmologiste, à l'entrée immédiate du service de Réanimation, la solution pour recevoir environ 14 000 consultants et soins externes par an ! Le combat pour s'opposer à cette ineptie a été rude. La solution finalement dégagée consista à squatter une partie du sous-sol ; la lumière du jour émanant de quelques soupiraux ne sera pas aveuglante, mais la surface utile était là ; les odeurs provenant des cuisines à proximité aussi.
On doit voir à l'origine de ces difficultés la conjonction de problèmes financiers récurrents et d'un dialogue devenu de plus en plus impossible entre direction et chirurgiens.
4- Parlons problèmes financiers ; avec entre
autres effets : la crise du logement, encore elle.
Pour évoquer les difficultés budgétaires de
l'établissement, il suffit de s'en remettre à quelques articles parus dans la
presse locale, assez friande du sujet. Florilège.
En 1996, de l'aveu de Ph.
Séguin : « une journée standard à l'hôpital d'Épinal coûte 1593
Fr. contre 3201 à celui de Corbeil-Essonnes, 1920 à Créteil, 2881 à Beaumont s/
Oise. L'expérience acquise ici en termes d'organisation et de recherche du
meilleur coût porte des leçons au plan national ».
En février 1998, le magazine VSD cite Épinal
dans les 50 hôpitaux en danger en raison de leur grave situation financière.
Réponse du directeur d'alors, toujours dans la feuille locale : « le
C.H.E génère une forte activité : 20 millions de points ISA, ce qui nous place
en troisième position en Lorraine ; quand on divise notre enveloppe par nos
points ISA, chaque point coûte 10,71 Fr. alors que la moyenne Lorraine est de
14 Fr. C'est le témoignage de notre rigueur budgétaire. L'hôpital n'est pas en
déficit mais en manque de crédits de 57 MF. »
On
peut s'enorgueillir des apparences d'une gestion rigoureuse, mais la sous-
dotation chronique eut un coût : des
dynamiques qui s'étiolent, s'épuisent, se heurtant aux murs des impossibilités.
À l'addition des problèmes de recrutement, de mise en œuvre des moyens
techniques, d'adaptation des structures, s'ajoutent les effets d' une capacité
hôtelière insuffisante tout aussi chronique.
On peut se targuer d'une activité élevée pour pas cher, mais on omet que ladite activité eût été encore plus forte si elle n'avait pas été victime de la sempiternelle crise du logement affectant de tout temps le C.H.E. Dans l'article précité de 1998, le directeur fait état de 700 malades refusés faute de place, partagés à égalité entre chirurgie et médecine ; un niveau de rejet semblable à celui mentionné par le préfet des Vosges en 1981. Outre l'effet de ternir la réputation de l'établissement et ses équipes, une des conséquences de cette situation a été une politique d'hébergement dans l'urgence, au coup par coup, le premier lit vacant où qu'il fût étant bon à prendre, sans même l'avis du médecin responsable. L'embolisation des lits dégagés en vue d'accueillir l'urgence ou l'hospitalisation programmée et décidée d'autorité par l'administrateur de garde rendait impossible toute prévision, avec des conditions de prise en charge lamentables des patients ballottés dans des services ne correspondant pas à leur état. Peut-être ne pouvait-on faire différent, mais cette manière de procéder, rendant le quotidien ingérable, ne pouvait avoir que des effets désastreux, s'ajoutant à ceux déjà énoncés.
5-
Parlons problèmes de communication.
En
parallèle à ces diverses difficultés, il est curieux de noter comment le
dialogue avec les directions successives
se fit de plus en plus heurté, pour finir dans une quasi nullité. Aux arguments
donnés par ailleurs pour justifier de ma démission de ma chefferie de service
en 2001 s'en ajoutaient donc bien d'autres ; c'était à trop désespérer.
Puisant dans mes correspondances archivées entre les années 1996 et 2004, je
puis attester que les chirurgiens, et moi le premier, n'eurent de cesse de
dénoncer les multiples impossibilités à poursuivre et développer sereinement
leurs activités, affirmant jusqu'à le hurler qu'au train où filaient les choses
la chirurgie au C.H.E finirait bien par disparaître ; ces écrits ne
faisant que reprendre autrement des propos tenus publiquement. En écho, certaines acquisitions
matérielles se firent à l'arrivée de Frédéric Pfeffer ; ce ne fut pas
suffisant pour retenir cet orthopédiste
de qualité et s'opposer à son attrait pour le secteur privé ; son
départ en 2006 pour la clinique concurrente a été vécu de l'avis général comme
un échec grave pour le C.H.E.
En guise de bilan, dans la presse du 22 février 2008, le directeur (c'était le quatrième en trois ans) faisait état d'un déficit de 78MF, d'une chirurgie « souffrant d'une mauvaise réputation », d'une activité globale jugée insuffisante… ; 10 ans plus tôt elle était jugée excessive pour les moyens accordés, rappelez-vous… Entre-temps, il est vrai qu'il y eut en plus la dramatique affaire des Surirradiés, dévoilée en 2006, ajoutant ses effets catastrophiques aux désordres ambiants, altérant encore plus profondément les rapports de confiance de la ville avec son hôpital. Pour couronner le tout, le C.H.E fut délibérément placé sur une série de fausses pistes qui ne lui valurent rien. Une saga qui vaut d'être contée.
Vous avez dit Projet ?
En 2000, un avis à projet est lancé pour le quinquennat à venir.
P. Poisson, C. Collet et moi-même avions la conscience aiguë que devait évoluer en profondeur le modèle que nous avions développé au cours des 20 années précédentes. Un virage à prendre d'urgence. Avec pour axe premier la constitution d'une équipe chirurgicale renforcée, regroupant un ensemble de spécialistes nécessairement exclusifs, à la fois suffisants en nombre pour l'astreinte autant que pour couvrir un éventail élargi de pathologies ; avec pour axe second, penser cette équipe pour qu'elle s'adresse à une population dépassant de loin les contours de la seule agglomération d'Épinal, autant dans un souci d'efficience, de réputation que de coûts raisonnés. Autrement dit, rechercher un partenariat pour constituer une offre de soin large et crédible devenait le cœur du sujet.
Un partenariat
purement public.
Première orientation envisageable, logique ; mais deux voies sont possibles.
P. Poisson avait été sollicité en raison de son expérience et sa réflexion par une société d'audit missionnée pour le projet chirurgical. L'analyse des besoins issue de leur travail commun quant à la nature, au nombre de spécialistes, tant chirurgicaux qu'en anesthésie-réanimation, aux filières à développer, constituait un outil de base pertinent, qui fut très imparfaitement exploité par la suite. L'orientation prise de centrer une partie du propos dans la perspective d'intégrer sur Épinal le potentiel chirurgical de Vittel paraissait d'un intérêt accessoire, tout au moins de mon point de vue. Il est vrai que dans cette affaire un des buts de l'ARH était de légitimer la fermeture du service de chirurgie de cet hôpital voisin. Il n'était que de regarder une carte pour supposer que les habitants de cette ville d'eau réputée, mais petite, avaient plus facile à se diriger sur Neufchâteau, voire Nancy via l'A31 qu'à emprunter les 53 km les séparant de la préfecture des Vosges par une route sinueuse et accidentogène. Cependant l'idée pour un projet de territoire commençait à germer. Au demeurant, il faut savoir que certains audacieux avaient déjà dépassé le stade de l'idée pour entamer celui de la concrétisation ; la fusion des hôpitaux de Belfort et de Montbéliard en était l'illustration phare dans la région.
À C. Collet et à moi-même il semblait qu'un
projet Sud Nord était plus prometteur que dans le sens Est Ouest. En effet, au
regard de la même carte, qu'enseigne la géographie : que la Lorraine c'est
avant tout la vallée de la Moselle orientée dans le sens sud nord, enrichie de
celles de ses affluents, la Meurthe
figurant en premier ; elle oriente les grands axes de communication,
conditionne et concentre les bassins d'activités et de population principaux.
S'intéresser au sens du courant est tout aussi important que humer le sens du
vent ; et, qu'on le veuille ou non, prévaut encore l'adage selon lequel on
descend de préférence les vallées plutôt qu'on ne les remonte ou que l'on ne
passe pas les cols. En matière de pôles
de santé majeurs, au nord il y a Metz- Thionville ; au centre Nancy avec son
CHU et ses polycliniques ; quid au sud ?
Je résume en ces quelques lignes la
proposition que j'avais alors émise : -Constituer une entité hospitalière juridique
unique Épinal-Remiremont dite Lorraine
Sud.
-Construire
un plateau technique Lorraine Sud, au bord de la RN 57 à quatre voies, entre
Épinal et Remiremont, en tout cas au sud d'Épinal (la clinique la Ligne Bleue
étant implantée à proximité du même axe mais côté Nord). Y seraient logés les
équipements lourds, les soins aigus de toute spécialités, les activités
opératoires et interventionnelles ; les uns et les autres servis par des
structures ambulatoires et
d'hospitalisation de très courte durée.
-Conserver
sur Épinal et Remiremont des capacités hospitalières pour ce qui nécessite de
la proximité et des soins ou des actes ne requérant pas le plateau technique
lourd.
-L'activité
des praticiens serait partagée entre le plateau technique principal et les
unités de soins réparties sur les deux
sites.
-Un
tel projet avait naturellement sa place dans l'aménagement du territoire de la
Lorraine du Sud.
Voilà pour la colonne vertébrale d'une
réflexion à approfondir et enrichir,
perfectible à l'évidence.
Qu'en a-t-il été de toutes ses
propositions ? Je ne me souviens pas qu'il y ait eu de véritables débats autour
de la proposition de Pierre comme de la mienne ; le document les regroupant a-t-il seulement été lu par
quelqu'un ?
Comment n'aurai-je pas souri à la lecture de la presse locale dans son édition du 30 janvier 2016. Au cours de la traditionnelle cérémonie des vœux, était solennellement annoncée la mise en chantier d'un projet médical commun Épinal-Remiremont… ! En sachant au demeurant que les deux promis ne connaîtront pas de toit commun, chacun d'eux continuant à habiter dans leurs demeures distantes de 25 km même si c'est de bonne route ; un mariage de raison qui sera d'autant moins simple à concrétiser que les mentors politiques des deux établissements voués à s'unir se sont combattus jusqu'à présent pour en préserver superbement l'indépendance.
Un partenariat
public-privé
Trois tentatives se sont révélées trois fausses pistes.
Le secteur chirurgical privé a été de tout temps puissant sur Épinal, en contrepoint de la place restreinte dévolue à la chirurgie publique. Dans les années 90, deux des trois cliniques (Notre-Dame et Saint Pierre Fourier) se fondent en une seule entité, la SOGECLER, futur maître d'œuvre de la construction de la polyclinique la Ligne Bleue ; environ 200 lits, une dizaine de chirurgiens. La clinique obstétricale l'Arc-en-Ciel s'y adossera quand les gynécologues privés délaisseront « la Roseraie », en ville.
1- S'unir à la clinique Saint-Jean
En 2001, les propriétaires de cette clinique
-80 lits, quatre chirurgiens-estiment qu'elle ne peut survivre durablement en
l'état. Un regroupement avec la SOGECLER serait dans la logique mais ne
satisfait pas tous les praticiens : un rapprochement avec le C.H.E est envisagé
comme une alternative. Une discussion s'engage autour d'une société d'audit
-encore une- missionnée à cet effet. La faisabilité pour un tel projet bute d'emblée sur trois
points majeurs, chacun ne manquant pas d'offrir une incidence financière :
-quid du positionnement des
chirurgiens voulant conserver leur statut libéral ou bénéficier d'un statut
apparenté, loin du de celui du PH lambda.
-quid des solutions à apporter pour
absorber leur volume important d'activité et la capacité hôtelière de la
clinique, même à titre partiel, quand le CHE est bien connu pour son exiguïté
et ses multiples insuffisances.
-quid
du devenir de l'immeuble délaissé par ses occupants.
Pour les deux premières interrogations les réponses étaient dans les questions. Pour la troisième, manquait la réponse. Au final, les chirurgiens rejoignirent ceux de la Ligne Bleue ; y fut adossée une aile d'hospitalisation supplémentaire. Quant à l'immeuble, le C.H.E fut désigné pour s'en porter acquéreur en 2005 pour la somme de 2,2M€ ; somme imputée sur le budget du nouvel hôpital d'Épinal, légitimé entre-temps pour figurer à l'opération Hôpital 2007. Ce que l'on allait en faire, au départ, personne ne le savait vraiment. Après bien des tâtonnements, de projets revus et corrigés, la transformation des lieux, remaniés de fond en comble pour l'implantation d'activités nouvelles ou trop corsetées au sein du C.H.E, doit être considérée plutôt comme une réussite ; j'ai plaisir à le reconnaître.
2- S'unir à la clinique
Arc-en-Ciel.
Un détour sur la tentative d'union des services de
Gynécologie-Obstétrique privé et publique spinaliens me semble utile pour
comprendre la logique des décideurs du moment. Les marier en une seule entité
leur paraissait une idée géniale.
Placer les deux promis sous un même toit
semblant la condition première et nécessaire à leur félicité, le C.H.E fut
invité à racheter à la SOGECLER la clinique l'Arc-en-Ciel pour la somme de 3,6
M€, avec pour contrepartie un loyer annuel de 240 000 € versés par les
occupants privés, devenus locataires, au nouveau bailleur. La condition
nécessaire n'a pas été suffisante pour l'harmonie du couple ; les
protagonistes, pas si demandeurs que cela d'œuvrer séparément dans des locaux
communs, ne purent s'accorder sur des questions exigeant un minimum
d'entente ; la gestion des péridurales pour les parturientes publiques en
est un exemple; la gestion des astreintes un autre : la réglementation
publique en prévoit le début à 18h30
quand en privé la tarification fixe son
point de départ à 20 heures… etc.
Au final, le mariage ne se fit pas ;
les fiançailles ont-elles seulement eu lieu ? On m'a rapporté qu'en 2015
l'Arc-en-Ciel avait retrouvé le giron de la SOGECLER ; pour un prix ou
l'hôpital vendeur n'aurait rien perdu. Et mon interlocuteur de s'en féliciter.
3- S'unir à la Ligne Bleue
Encore plus fort, encore plus fou.
Retour
en 2001. Nouvel audit, mais à visée purement architecturale pour juger de ce
qui peut être encore tiré des bâtisses constituant le Centre hospitalier
d'Épinal. À tourner les épures sous tous les angles et toutes les faces, une conclusion s'impose :
aucune des solutions bricolées envisageables ne tient la route pour solutionner
les insuffisances en surfaces et volumes dont il souffre. Cette étude aboutit à
démontrer une évidence connue de tous : la construction d'un hôpital nouveau
est incontournable.
La
cérémonie des vœux est l'occasion pour les grandes annonces en public ; à
la faveur de celle de 2002 tombe la nouvelle attendue : il y aura bien un
Nouvel Hôpital d'Épinal (N.H.E),
éligible dans le cadre de l'opération Hôpital 2007. Il figurera comme
une des pièces maîtresses de l'opération de rénovation urbaine envisagée sur le
Plateau de la Justice et constituera de ce fait un des leviers pour
l'obtention des subventions nécessaires à la réalisation de cet important
projet. Tomberont donc plusieurs barres HLM, remplacées pour partie par des
habitations à dimension humaine se gardant des erreurs des sixties, et
dégageant pour une autre partie un large terrain destiné aux futur nouvel
hôpital, juste en face de l'ancien, bon à abattre. Le plateau technique
Lorraine Sud, au bord de la quatre voies, ce sera pour une autre fois,
peut-être. Le NHE ne sera donc pas vraiment un « nouvel hôpital de la
ZUP », celle-ci n'étant plus ce qu'elle était. Ce qu'il en sera en
réalité, personne ne le sait encore véritablement.
Peu
à peu se dégage une idée géniale sur le modèle de la solution précitée qui a
échoué deux fois. Mais l'ambition sera plus grande encore : tient alors la
corde la création d'un pôle de santé
unique privé-public, Ligne Bleue-C.H.E, sur le site confirmé du Plateau de la
Justice. Un grand mariage en perspective !
Nous
sommes en 2006. L'hôpital est alors très malade. Le scandale des
Surirradiés fait toutes les unes ; la
directrice vient d'être mutée dans un placard au CHU voisin, alors qu'elle sera
reconnue comme ayant géré ce dossier sans soutien de sa hiérarchie, avec
empathie et sans rien dissimuler. La Chirurgie est au creux de la vague ;
en orthopédie par le départ regretté de F. Pfeffer, en viscéral par une perte
de crédibilité indéniable pour diverses causes. La Maternité avec les incertitudes
qui pèsent sur son devenir ne se porte guère mieux. La Radiothérapie est en
panne. La Réanimation est à éviter… Cerise sur le gâteau : la tarification
à l'activité (T2A) se met en place au même moment ; il n'y a plus personne
pour prétendre que le déficit tient à un excès d'activité pour une dotation
insuffisante ; il est bien le fait de recettes insuffisantes pour une activité
devenue insuffisante.
Aux
trois directeurs qui se succéderont de 2006 à 2008, l'ARH confie une double
mission : gérer le douloureux dossier de la Radiothérapie en liaison avec le
Centre anticancéreux de Nancy, et suivre l'écriture du contrat de mariage
annoncé et dont elle est partie prenante. Éliminer ce qui reste de chirurgie et
de chirurgiens au C.H.E simplifierait bien des choses ; des actions dilatoires
sont tentées dans le but à peine inavoué de pousser les chirurgiens encore
présents vers la sortie ; l'un choisira l'exil pour Wallis et Futuna ; un autre
prospectera sérieusement du côté de sa chère Bretagne ; quant à moi je sus que
je totalisais la quantité de trimestres nécessaires pour une retraite pleine…
Insupportable et indigne !
Les instances dirigeantes des deux établissements s'accordent sur les objectifs et la méthode par l'intermédiaire d'une société d'audit -encore une- missionnée par l'ARH. Un programme de rencontres est établi, un comité de pilotage mis en place. Des quelques réunions où je fus, je retiens l'ambiguïté des positions selon que les confrères libéraux faisaient partie ou non du camp des actionnaires principaux.
Septembre
2008. Sur ces entrefaites, sort le rapport de la Cour Régionale des Comptes sur
la gestion du CHE depuis 2001. Sans concession.
Sont épinglées les directions
successives. « La concentration des pouvoirs entre les mains du chef
d'établissement est une situation complètement inadaptée à la gestion d'un
établissement important » ; sont dénoncés des manquements graves dans
la passation des marchés ; on pourrait y ajouter un management désastreux.
L'absence de stratégie est soulignée à maintes reprises : «
Faute de véritable projet médical interne et encore moins de projet coordonné
avec les établissements privés et publics du territoire, le C.H.E est toujours
à la recherche de ses projets alors que d'importants investissements ont été
décidés et que le défaut des stratégies continue à engendrer des incertitudes
sur les programmes mis en œuvre. »
L'ARH n'est pas épargnée pour avoir cautionné un projet d'établissement 2001 n'apportant aucune réponse sur les stratégies internes et externes à l'hôpital. Le rachat de la clinique Saint-Jean, de l'Arc-en-Ciel, la construction d'un hôpital neuf faute de programme « ont entraîné des dérapages dans les coûts et délais d'exécution. L'établissement et l'ARH ont pris le risque avéré de voir leurs projets structurels dériver au plan financier et considérablement retardés ». Les magistrats s'étonnent des fluctuations du projet de nouvel hôpital : « en 2003 on prévoit 300 lits, 427 en 2005, 457 en 2006 ». Ils s'interrogent sur l'impossibilité d'estimer le montant final du projet de regroupement privé-public : « en s'en tenant au dernier projet du maître d'œuvre, on atteint une prévision de 120M€ pour les seuls travaux, soit plus 71 % par rapport à l'estimation de décembre 2004 ! Etc... Implacable.
On continue vaille que vaille à creuser cette
« formule pionnière ».
Octobre
2008. Un protocole d'accord est établi, communiqué avec la plus large
publicité. Public et Privé toujours sur le même site du Plateau de la Justice,
mais chacun assumant ses propres tâches. Au privé toute la part
médico-technique, valorisante et valorisée -sauf la radiothérapie- : soit
la chirurgie et la stérilisation, le laboratoire, l'imagerie, la médecine
nucléaire, l'hémodialyse rapatriée de Vittel, l'obstétrique restant partagée on
ne sait comment. Précision donnée par le député-maire : seuls 92M€ ont été
alloués sur les 142 prévus au plan Hôpital 2007 ; de ce fait le partenaire
privé financera -et gérera- le plateau technique. La boucle est bouclée. La
capacité de l'hôpital est ramenée à 344 lits ; lui restent les activités
de médecine, les urgences, la gériatrie, les AVC, l'alcoologie… Ce ne sera pas
le mariage de la carpe et du lapin mais celui du crocodile avec le premier
mammifère venu... La messe est dite.
Pas tout à fait cependant. Une réunion plénière regroupant les praticiens concernés au premier chef se tient alors l'hôpital. Un débat surréaliste s'engage entre partenaires libéraux. La grande majorité d'entre eux, non actionnaires, et travaillant au sein de la Ligne Bleue ou gravitant autour d'elle, déclarent découvrir avec effarement le protocole d'accord. Ils accusent le directoire de la SOGECLER de les avoir laissés dans l'ignorance du contenu réel du projet commun. Pas question pour eux de faire ailleurs et autrement ce qu'ils font jusqu'à présent ! Les anesthésistes n'ont aucune envie d'augmenter leurs programmes des urgences chirurgicales tout-venant en provenance du SAU et d'un lot supplémentaire de péridurales nocturnes ; quant aux chirurgiens à qui on demande de gérer en surplus lesdites urgences dans le cadre imposé d'une délégation de service public, l'enthousiasme s'avère très inégal d'autant que les dépassements d'honoraires sont interdits dans ce contexte.
L'ambition
pionnière de nos élites pour un projet novateur prit un sérieux coup dans
l'aile. Les débats houleux furent suivis d'une période de silence curieuse et
prolongée.
Début 2009. Changement de directeur à l'ARH
Lorraine. Avec le nouvel arrivant, changement de cap. Ni mariage, ni PACS, ni même un concubinage
notoire.
C'est ainsi que le pauvre Émile Durkheim fut définitivement éconduit par la belle Ligne Bleue.
Pour être juste, il est quand même sorti quelque chose de cette tentative de rapprochement manqué: la naissance d'un petit hybride ; encore que parler d'adoption serait plus juste. Il s'agit du service de néphro-dialyse qui évacua Vittel pour être logé dans le seul coin qu'Émile D. pût encore offrir : à savoir une construction nouvelle aux façades habillées de feuillage vert en toute saison érigée en lieu et place de l'Administration du C.H.E, laquelle trouvera logis dans des préfabriqués posés sur un ancien parking. Le couloir principal qui le divise a valeur de no man's land : du côté droit, le secteur dialyse, sous juridiction privée : médecins, personnels, malades répondent de la gestion de la SOGECLER ; du côté gauche, le secteur néphrologie, sous juridiction publique, et les mêmes médecins, personnels, malades sont régentés par le CHE. Un service, des occupants, qui bénéficient d'une double personnalité. Il fallait l'inventer !
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De
fil en aiguille, pour l'essentiel c'est donc le retour à la case départ.
Cher
Émile Durkheim, la séduction n'est pas votre fort.
Ne
persévérez pas avec les audits.
Allez plutôt sur les sites de rencontres ; à défaut d'y trouver le ou la partenaire de vos rêves, vous pourrez toujours y espérer du réconfort ou du plaisir.
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