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Chirurgie orthopédique et traumatologique

 

par J-P. DELAGOUTTE

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les activités hospitalo-universitaires à Nancy (1975-2005)

 

La Chirurgie Orthopédique et Traumatologique au  Centre Hospitalier de Nancy,  comme dans  la plupart des Hôpitaux Français, fut l’objet, durant ces trois ou quatre dernières  décennies, de modifications profondes. Elles portèrent, non seulement sur l’autonomisation de la spécialité mais aussi sur l’apparition de nouvelles techniques touchant à la fois la traumatologie, dont le matériel d’ostéosynthèse devint d’une grande rigueur, et les arthroplasties qui permirent des prouesses fonctionnelles  inimaginables quelques dizaines d’années auparavant. De même, l’arthroscopie a bouleversé le paysage de notre spécialité en permettant d’effectuer des gestes d’orthopédie et de traumatologie (en effet même le traitement arthroscopique des fractures est possible dans certains cas) moins invasifs et plus anatomiques et entraînant une  rançon cicatricielle moindre et pourvus d’une faible morbidité.  

 

STRUCTURATION DE LA TRAUMATOLOGIE-ORTHOPEDIE

 

Au centre Hospitalier de Nancy, comme partout ailleurs en France, la Chirurgie orthopédique et Traumatologique resta très longtemps dans l’ombre de la Chirurgie Générale. Il a fallu toute l’autorité de certains Maîtres  pour que notre spécialité soit reconnue  et isolée et  que des services spécialisés soient créés. A ce propos, nous devons citer le nom de Robert  Merle d’Aubigné qui, parmi les premiers,  créa une telle structure à l’Hôpital Cochin à Paris.   

Vers les années 60, deux services de Chirurgie générale  existaient à Nancy, situés  de part et d’autre de la cour centrale : l’un, la Chirurgie A, était  dirigée par le Pr. Chalnot et comprenait les salles 1 à  7 ; l’autre, la Chirurgie B, dont la responsabilité incombait au Pr. Bodart  occupait les salles 2 à 8.  Ces deux unités se partageaient la traumatologie qu’elles recevaient un jour sur deux et l’orthopédie. Ces salles comprenaient une vingtaine de lits alignés le long  des murs et une paillasse centrale, où gravitait le personnel soignant, dirigé la plupart du temps par une Religieuse de la Congrégation de Saint Charles tout de noir vêtue  et  coiffée d’une cornette encombrante autant que majestueuse. C’est ainsi qu’en passant la visite, nous pouvions apporter nos soins aussi  bien à un patient porteur d’une fracture de Pouteau, qu’à  un traumatisé crânien ou à un malade opéré d’un cancer ou d’un ulcère de l’estomac.  Dans ces deux services, un ou plusieurs praticiens, tout en restant généralistes, s’intéressaient plus particulièrement à la pathologie ostéo-articulaire en restant sous la responsabilité des chefs de services  respectifs.

En Chirurgie B, sous la houlette du  Pr. Bodart, déjà sensibilisé à l’Orthopédie infantile, le Pr. Sommelet développa l’Orthopédie et la Traumatologie adulte. Il poursuivit cette activité pendant plusieurs  années jusque vers les années 67- 68, date à laquelle fut créée la Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie  dont il devint le Directeur,  quittant ainsi le giron du CHU,  cet établissement dépendant de la Caisse d’Assurances Maladies. Les contacts se poursuivirent néanmoins  entre cet établissement et le CHU par l’intermédiaire de réunions thématiques au cours desquelles s’échangeaient des idées fructueuses et constructives, chaque service, ayant choisi une orientation thérapeutique propre,  présentant les résultats de ses recherches et des interventions qu’il pratiquait. Le Pr. Sommelet dirigeait cette maison avec autorité et rigueur ; il fut secondé par le Pr. Daniel Schmitt en 1971 et c’est tout naturellement que ce dernier lui succéda  au moment de son départ à la retraite en 1989. Il continua le travail initié par son Maître  s’orientant surtout vers la Chirurgie de la hanche dont il mit au point une prothèse non cimentée. Lorsqu’il fit valoir ses droits à la retraite, c’est le  Pr. Daniel Molé qui prit en mains les destinées de la clinique, dont il est actuellement le Directeur Médical ; il y  développe la chirurgie de l’épaule  qu’il pratique à un niveau d’excellence et  où il a acquis une notoriété nationale et internationale. De même,  les contacts entre  les services de la spécialité du CHU se poursuivent activement  non seulement sur le plan de la prise en charge des urgences mais également au plan scientifique, surtout depuis la création d’un Syndicat Inter Hospitalier dans notre spécialité, comme nous le verrons ci dessous.   

En Chirurgie A, le Pr. Michon fut le pionnier de la spécialisation de l’Orthopédie Traumatologie. D’une  grande ouverture d’esprit et ayant compris l’intérêt de fréquenter les services d’avant garde, il lia de solides amitiés avec ses collègues parisiens en particulier avec les praticiens du service du  Pr. Merle d’Aubigné. Il put ainsi glaner des techniques nouvelles qu’il appliqua à ses patients et qu’il apprit à ses élèves ; citons entre autres, les ostéotomies intertrochantériennes initiées par Pauwells dans le traitement de la coxarthrose et des dysplasies de hanche chez l’adulte, et l’intervention de Bankart dans la cure de la  luxation récidivante de l’épaule. Il se rapprocha aussi des Pr. Tubiana et Vilain et ils formèrent,  avec le Pr. Allieu de Montpellier le premier noyau du Groupe d’Etudes de la Main qui deviendra plus tard la Société Française de Chirurgie de la Main. Il conforta son orientation vers la Chirurgie de la Main en même temps qu’il s’initia à la micro-chirurgie et plus spécialement à la suture nerveuse sous microscope qu’il développa et  dont il devint une référence  nationale et rapidement internationale. Son autonomie était donc irréversible et c’est tout naturellement que, lorsque l’Hôpital Jeanne d’Arc fit partie de notre CHU,  un service lui fut confié ; il put ainsi développer cette chirurgie en pleine expansion. Il comprit également tout l’intérêt d’un rapprochement de la Chirurgie ostéo-articulaire avec la Réadaptation fonctionnelle et professionnelle ; il put ainsi bénéficier  d’installations particulièrement adaptées au genre de chirurgie qu’il pratiquait  avec l’aide de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie qui a mis  à sa disposition un personnel compétent et du matériel adéquat, à l’Hôpital Jeanne d’Arc. Le Pr. Michon ne perdait néanmoins pas de vue l’Orthopédie « lourde » ; dans cette optique, il fit appel en 1970 au Dr. Delagoutte, alors Assistant Chef de Clinique au Service de Chirurgie B dirigé par le Pr. Bertrand qui venait de  succéder  au Pr. Bodart, pour venir l’aider dans le démarrage de son Service et auquel il confia  cette part de la Chirurgie osseuse. Cette collaboration dura presque 10 ans. Néanmoins, la spécialisation  de la  chirurgie de la Main et de la  micro chirurgie devenait de plus en plus nécessaire  et il fallut trouver une solution pour autonomiser complètement cette chirurgie en pleine expansion et trouver un service pour accueillir le Pr. Delagoutte et la Chirurgie orthopédique « lourde ». L’occasion se présenta    en 1979 au moment de la scission du Service de Chirurgie cardiaque à l’Hôpital Brabois et  de la diminution de l’activité du service dirigé par le Pr. Bénichoux, issu de cette scission ; il fut alors  demandé au Pr. Delagoutte de pratiquer et de développer  sa spécialité dans ces locaux. Une salle d’opération  fut aménagée, dédiée  à cette chirurgie puis plus tard  un nouveau Service situé au rez-de-chaussée de l’Hôpital. L’activité de ce nouveau Service était essentiellement orthopédique ; il ne participait pas à la prise en charge des urgences ; il recevait néanmoins quelques traumatisés bien ciblés et recommandés. Une collaboration fructueuse et efficace se développa avec le Service de Rhumatologie dirigé par le Pr. Gaucher secondé par le Pr. Pourel  ; cette collaboration était facilitée par l’unité de lieu  et fut particulièrement intense. Au départ du Pr. Bénichoux, le service devint le Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du CHU.

Au départ du Pr. Michon pour l’Hôpital Jeanne d’Arc, la traumatologie, au service de  Chirurgie A,  fut confiée  au Pr. Vichard ; il assura cette tâche jusqu’à son installation au  CHU de Besançon où il devint responsable du Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 

Un nouveau changement dans notre CHU  intervint au moment du  départ du  Pr. Frisch, responsable du service de Chirurgie B ;  à cette occasion, se posa  la question de la création à l’Hôpital Central qui recevait l’immense majorité des traumatisés et des urgences, d’un service spécialisé dans cette pathologie en transformant ce service de Chirurgie Générale en un service de Chirurgie Traumatologique et Orthopédique. Il fut créé et sa direction fut confiée au Pr. Delagoutte qui, en libérant le service qu’il occupait à l’Hôpital Brabois,   permettait à la chirurgie vasculaire de s’autonomiser, alors qu’elle se pratiquait jusque là  dans le service de Chirurgie B avec les Pr. Frisch et Fiévé. Ce dernier en devint le responsable.

Les derniers changements dans l’organisation de la Chirurgie Orthopédique et Traumatologique consistèrent en la création, par scission du service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique, nouvellement créé,  d’un nouveau service de la spécialité confié au Pr. Coudane, ce dernier étant également Professeur de Médecine Légale à notre Faculté.

Il faut également citer le départ prématuré du Pr. Merle qui céda son service  au Pr. Dautel ; la dynamique lancée par le premier est poursuivie par le second,  le service de l’Hôpital Jeanne d’Arc continuant d’être une référence en matière de chirurgie de la main et du traitement des pertes de substances des membres, grâce à une connaissance très fine de la chirurgie des lambeaux, qu’ils soient régionaux ou libres. Le Pr. Dap est un collaborateur efficace auprès du Pr. Dautel ; ils sont ensemble à la tête d’une  équipe active, fonctionnelle et performante.     

Enfin notre spécialité recentra ses moyens  au sein d’un  Syndicat Inter Hospitalier  par la naissance, en 2001,  du SINCAL  qui regroupe les deux services de l’Hôpital Central où opèrent les Pr. Coudane, Mainard et Delagoutte, ce dernier étant sur le point, dans à peine 18 mois de prendre sa retraite, le service de Chirurgie de la Main du Pr. Dautel associé au Pr. Dap et la Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie, rue Hermite, dirigée par le Pr. Molé secondé par les Dr. Roche et Sirveaux, praticiens hospitaliers. Ce  Syndicat  est l’objet  de vicissitudes qui le feront éclater,  puisque, en janvier 2006, les deux départements situés à l’Hôpital Central quitteront cette structure et rejoindront le giron du CHU.  Il a préfiguré et préfigure actuellement sans aucun doute la naissance dans quelques années d’un vaste ensemble dédié à notre spécialité et regroupant sur le site de l’Hôpital Central l’ensemble des acteurs de la Pathologie de l’Appareil Locomoteur. Cet ensemble permettra une collaboration efficace avec nos collègues de Médecine physique ; ces derniers vont bénéficier en effet dans quelques mois sur le site Meurthe-Canal d’une importante structure qui recentrera toutes les facettes de la réadaptation fonctionnelle et professionnelle, actuellement dispersées sur plusieurs sites (Nancy, Gondreville, Bainville  sur Madon, Dommartin les Toul…)       

 

LES AVANCEES TECHNOLOGIQUES

 

Les trente dernières années furent  très riches  en  progrès technologiques, tant dans le domaine de la Traumatologie que dans le domaine de l’Orthopédie. Ils permirent  une chirurgie fonctionnelle autorisant non seulement une prise en charge précoce de la rééducation mais aussi une réinsertion sociale et professionnelle plus rapide et de meilleure qualité.

Ces progrès sont fondés sur la pluridisciplinarité ; les chirurgiens ont compris qu’ils ne pouvaient pas maîtriser les problèmes mécaniques, métallurgiques ou chimiques que nécessitait la mise au point de nouvelles techniques d’ostéosynthèse ou d’arthroplastie. A ce propos, John Charnley fut  sûrement  un précurseur, s’étant très tôt entouré d’ingénieurs fondamentalistes dans le domaine des plastiques, de la métallurgie et de la biomécanique.  Cette coopération lui permit de mettre au point la première prothèse totale de hanche vraiment fonctionnelle fondée sur la Low Friction  et de l’appliquer aux patients sur une grande échelle. Il avait choisi le couple articulaire métal plastique : il utilisa d’abord le téflon ; ce fut un échec et rapidement il remplaça ce  plastique par le polyéthylène de haute densité qui se révéla être le bon choix. Il introduisit également le ciment chirurgical pour stabiliser les implants dans l’os. Parallèlement à ces recherches, l’équipe de Mac Kee et Farrar  développa  le concept Métal-Métal qui se heurta à des problèmes de grippage qui fit abandonner, au moins temporairement, ce couple articulaire car son principe est à nouveau repris dans l’élaboration d’implants récents. D’autres équipes, en particulier françaises, participèrent au développement de ces arthroplasties : nous devons citer les Pr. Merle d’Aubigné et  Judet ; le premier tenta d’améliorer la prothèse de Mac Kee Farrar ; le deuxième,  ayant mis au point quelques années auparavant une prothèse céphalique pure en  Bakelite-Plexiglass, introduisit  l’idée d’une prothèse réhabitable qui connut depuis un développement considérable ; les chirurgiens suisses et italiens  initièrent également des travaux dans ce domaine.

A Nancy, ces arthroplasties totales remplacèrent rapidement dès les années 1968-69 les arthroplasties céphaliques dont les résultats au-delà de la 7ème ou 8ème année s’avérèrent catastrophiques en matière d’usure cartilagineuse et de descellement.

Les années suivantes virent se développer de façon fulgurante ces techniques de remplacement prothétique ; elles se situaient non seulement au niveau de la hanche, mais très rapidement au niveau du genou et plus tardivement au niveau de l’épaule. Ces techniques poursuivent leur progression et chaque année apparaissent des améliorations qui rendent ces interventions de plus en plus fiables  et durables : polyéthylène plus performant, apparition de l’hydroxyapatite, de l’alumine et autres biomatériaux. Ces arthroplasties remplacent non seulement les articulations détruites par l’arthrose ou les maladies inflammatoires mais également des pertes substance osseuse d’origine traumatique ou tumorale ; dans cette dernière étiologie, ces résections osseuses sont permises par les progrès de la chimiothérapie qui devient de plus en plus efficace.

Les biomatériaux furent également un sujet  d’étude dans notre spécialité. Le Pr. Bénichoux, qui dirigeait depuis 1973 l’Institut de Recherches Chirurgicales, profita de la présence du Pr. Delagoutte à ces côtés pour développer ce créneau en orientant la recherche vers les biomatériaux de remplacement du cartilage articulaire. Il créa, avec la collaboration du Pr. Merle, l’Institut Européen de Biomatériaux et de Micro-chirurgie  qui poursuivit ses travaux dans ce domaine et dont les responsables furent successivement les Pr. Merle, Mainard et Delagoutte. 

En ce qui concerne la traumatologie, le matériel d’ostéosynthèse fut l’objet de progrès considérables, tant sur le plan des matériaux utilisés qu’en ce qui concerne leur conception, chaque segment de membre pouvant recevoir un matériel adapté et spécifique ; la notion de compression interfragmentaire déjà initiée par Danis, fut mise en application, en particulier par l’équipe de Muller en Suisse qui mit au point une instrumentation adaptée et exigeante sur le plan de la technique opératoire qui devint très rigoureuse. Le concept de l’enclouage à foyer fermé  dû à  Kuntscher fut développé  en rendant la technique plus fine et précise et en y adjoignant la notion de verrouillage qui en augmenta les indications en particulier dans le traitement des fractures instables et poly-fragmentaires. Enfin la technique d’Ilizarov fondée sur la notion d’ostéogenèse en distraction fut une véritable révolution dans la compréhension de la consolidation osseuse et permit de traiter des pertes de substance osseuses et de compenser certaines inégalités de longueur  des membres.

La chirurgie de la main initiée par le Pr. Michon connut un important développement en particulier grâce à l’application à cette chirurgie des techniques microchirurgicales ; la traumatologie de la main connut une expansion très importante sous l’impulsion en particulier du Pr. Merle qui créa à l’Hôpital Jeanne d’Arc du CHU, un service SOS Main qui devint très rapidement un centre de recrutement  régional très actif. La micro chirurgie permit également le traitement des pertes de substance  grâce à l’utilisation de lambeaux  dont les sites se multiplièrent et dans la mise au  point desquels l’équipe des Pr. Michon et Merle  fut très active. De même furent  développées,  par cette même équipe, les techniques d’ostéosynthèse adaptées à la chirurgie de la main  fondées sur la miniaturisation du matériel ancillaire et des implants. Un manuel fut  édité par cette équipe qui fait encore autorité actuellement.

Dans une vision à long terme dont il avait le secret, le Pr. Michon  suggéra à son élève, le Pr. Delagoutte de défricher, vers les années 70-75 la pathologie du Pied, reléguée à cette époque au rang de chirurgie mineure. C’est ainsi que la podologie chirurgicale connut un essor important et que le CHU de Nancy devint un centre de référence en ce domaine.  En 1989, le Pr. Delagoutte publia un ouvrage de référence sur l’aspect chirurgical de cette pathologie qui resta longtemps l’ouvrage de base dans notre spécialité. Il présida aux destinées de la Société Française de Médecine et Chirurgie du Pied pendant quatre ans, vers les années 80.

L’arthroscopie, décrite dés 1970 sous l’impulsion des auteurs japonais (Watanabé en particulier) et dont rêvait le Pr. Louyot responsable à Nancy d’un des premiers services Français de Rhumatologie (il avait d’ailleurs imaginé un mandrin muni d’un système optique pour cette utilisation), fit son apparition à Nancy vers les années 80, et bouleversa progressivement les habitudes chirurgicales et les programmes opératoires. Elle resta d’obédience chirurgicale, les médecins craignant le risque infectieux  si elle n’était pas pratiquée en milieu rigoureusement  aseptique. Initialement réservée à la pathologie du genou où elle permettait de traiter les lésions  méniscales, elle concerna rapidement l’épaule  et à un degré moindre la cheville et le poignet. Méthode diagnostique, elle passa rapidement au stade de méthode thérapeutique : ligamentoplasties du genou, stabilisation des luxations récidivantes de l’épaule, acromioplastie et réparation des ruptures des tendons  de la coiffe des rotateurs de l’épaule, arthrodèse de cheville… Elle permit des réduire sensiblement l’incidence des complications de la chirurgie, notamment infectieuses. Elle est un complément aux techniques d’imagerie moderne  (tomodensitométrie et IRM)  qui ont, elles aussi progressé de façon considérable  dans notre spécialité.  Elle autorisa  également un gain d’économie des dépenses de  santé par la réduction des durées de séjour hospitalier.  Elle s’intègre au concept de chirurgie mini-invasive qui continue à progresser, et  à celui de la chirurgie ambulatoire qui  ne cesse de gagner du terrain. En 20 ans, la durée moyenne de séjour des patients d’orthopédie-traumatologie est passée de 15  à 5 jours ; ce fait autorise les regroupements de structures et modifie le concept  des  Services de Chirurgie ostéo-articulaire où les plateaux techniques se trouvent privilégiés par rapport aux secteurs d’hospitalisation.           

 

EXPANSION DE LA SPECIALITE

 

Dans notre pays, comme dans les autres pays développés du monde, la Chirurgie Orthopédique et Traumatologique  est aujourd’hui la spécialité chirurgicale la plus pratiquée ; ce développement représente un progrès fulgurant, puisque cette spécialité, comme nous l’avons vu,  n’est née que depuis à peine trente ans.  En France, se posent  chaque année  plus de 100000 prothèses de hanche et presque autant de prothèses de genou ;  il se pratique plus de 600000 arthroscopies annuellement ;  l’arthroscopie représente  à elle seule un tiers de l’activité.

De nombreuses Sociétés savantes se sont structurées : nationales (SOFCOT : Société  Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), européennes  (EFFORT : Société Européenne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ; ESKA :  Société Européenne de Chirurgie du Genou et d’Arthroscopie, SECEC :  Société Européenne de Chirurgie de l’Epaule et du Coude…) ou internationales  (SICOT :  Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, AOLF : Association des Orthopédistes de Langue Française). Localement, il existe une Société provinciale  active  (la SOTEST : Société de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l’Est) qui regroupe les Chirurgiens Orthopédistes de la Lorraine, de l’Alsace, de la Franche Comté et des Ardennes ; elle est une des plus  dynamiques de France ; ses réunions sont toujours très fréquentées et ses travaux  remarqués et publiés dans une revue européenne « l’European Journal of Orthopaedy and Traumatology ». Toutes ces Sociétés initient des travaux de recherche et permettent une évolution permanente de la  technologie   et des techniques.

Dans la région lorraine, de nombreux spécialistes se sont installés en milieu libéral ou hospitalier, provenant pour la plupart des trois Ecoles du CHU de Nancy. En 1975, la chirurgie osseuse, comme nous l’avons vu, faisait partie de la Chirurgie Générale, et on ne  comptait, dans les quatre départements lorrains, que huit chirurgiens spécialisés en Orthopédie-Traumatologie ; trente ans plus tard, en 2005, on en dénombre 56.

 

CONCLUSION

 

La chirurgie de l’appareil locomoteur a maintenant acquis son autonomie ; elle est une spécialité à part entière et représente un pan important dans l’activité de notre CHU. Elle est en plein essor et cet essor ne peut que se développer encore, en raison de l’augmentation d’une part  de la durée de vie de la population exposée aux traumatismes et au vieillissement articulaire  et d’autre part des  lésions provoquées par les loisirs.

Cette chirurgie est encore dispersée actuellement ; elle atteindra  son plein épanouissement  et tout son dynamisme lorsqu’elle sera  regroupée  au sein d’une structure unique que tous ses acteurs réclament  de leurs vœux.